環境依存文字について
くるめエコ・パートナー市民会員参加申込
「くるめエコ・パートナー」とは、みんなで環境に配慮した取り組み（エコ活動）を行う制度です。

【参加資格】
　次の3つすべてにあてはまる人
　◆下記のエコ活動のうち、重点項目になるべく多く取り組み、選択項目に1つ以上取り組む人
　◆久留米にお住まいまたは通勤、通学している人
　◆小学生以上の人

《重点項目》
（エネルギー利用効率を高める活動に取り組む）
　◆高効率家電製品等、環境への負荷が小さい商品を選択する（エネファーム、省エネ性能が優れている家電製品、LED電球など）
　◆エコカーを選ぶ
（省エネ・再エネ活用に取り組む）
　◆太陽光発電などの再生可能エネルギーを利活用する
　◆自動車から徒歩・自転車・公共交通機関へ転換する（通勤・通学など）
　◆建物の断熱化を図る
　◆エコドライブに取り組む（自動車運転免許を所有している方ののみ
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くるめエコ・パートナー市民会員参加申込
【1】
【2】※
(50文字まで)
〒
【3】※
市外局番から入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
パソコン用・スマートフォン用どちらでも可
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】※
例）くるめ　くるみ
(20文字まで)
【6】※
例）久留米　胡桃
(20文字まで)
【7】※
歳
【8】
【代表者】性別
【9】※
くるっぱのエコドライブマグネット希望の有無を選択してください。
エコドライブ・マグネットの希望
【10】
くるっぱのエコドライブマグネットを希望する方は、グループ内の自動車保有台数を入力してください。
台
【11】
≪選択項目≫１つ以上取り組んでください
(8個まで選択可能)
【代表者】エコ活動
【12】
エコ活動「８．その他」を選択された場合は、その内容をご記入ください
(50文字まで)
【13】
エコ活動「4．マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した人のみ
【代表者】エコバッグ希望の有無
【14】
例）くるめ　つばき
(20文字まで)
【15】
例）久留米　椿
(20文字まで)
【16】
歳
【17】
【構成員1】性別
【18】
≪選択項目≫１つ以上取り組んでください
(8個まで選択可能)
【構成員1】エコ活動
【19】
エコ活動「８．その他」を選択された場合は、その内容をご記入ください
(50文字まで)
【20】
エコ活動「4．マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した人のみ
【構成員1】エコバッグ希望の有無
【21】
例）くるめ　たまき
(20文字まで)
【22】
例）久留米　環
(20文字まで)
【23】
歳
【24】
【構成員2】性別
【25】
≪選択項目≫１つ以上取り組んでください
(8個まで選択可能)
【構成員2】エコ活動
【26】
エコ活動「８．その他」を選択された場合は、その内容をご記入ください
(200文字まで)
【27】
エコ活動「4．マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した人のみ
【構成員2】エコバッグ希望の有無
【28】
例）くるめ　きょうこ
(20文字まで)
【29】
例）久留米　境子
(20文字まで)
【30】
歳
【31】
【構成員3】性別
【32】
≪選択項目≫１つ以上取り組んでください
(8個まで選択可能)
【構成員3】エコ活動
【33】
エコ活動「８．その他」を選択された場合は、その内容をご記入ください
(50文字まで)
【34】
エコ活動「4．マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した人のみ
【構成員3】エコバッグ希望の有無
【35】
例）くるめ　こすも
(20文字まで)
【36】
例）久留米　宇宙
(20文字まで)
【37】
歳
【38】
【構成員4】性別
【39】
≪選択項目≫１つ以上取り組んでください
(8個まで選択可能)
【構成員4】エコ活動
【40】
エコ活動「８．その他」を選択された場合は、その内容をご記入ください
(50文字まで)
【41】
エコ活動「4．マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した人のみ
【構成員4】エコバッグ希望の有無
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 環境政策課
電話番号 0942-30-9146
メールアドレス kansei@city.kurume.lg.jp
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