糸島市・糸島市商工会コラボ健診申し込みフォーム
商工会優先枠を利用して、11月の健診日程に申し込むことができます。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(200文字まで)
【2】※
(200文字まで)
【3】※
注意：健診対象年齢は、令和８年３月３１日時点での年齢です。
【4】※
性別
【5】※
健診項目や日程について健康づくり課からお電話する場合があります。
(200文字まで)
【6】※
ご希望の日にちを選択してください。★は託児あり。
【7】※
あんしんパック：受診可能なものすべてを受診することができます。料金は、健診日約1週間前に届く受診票でご確認ください。受診を希望しない項目については、当日キャンセルが可能です。
健診項目を選択する
【8】※
受診したい項目を選択してください。誤って対象外の健診項目を申し込まれた場合は、取り消しさせていただきますので、ご了承ください。
(9個まで選択可能)
健診項目
【9】
託児希望
健診当日の受付時間は8:30~8:50の枠になります。申込人数により、時間帯が変更することもあります。確定した時間は、健診約１週間前に届く受診票でご確認ください。受診票、問診票等の書類一式は健診日の約１週間前に届きます。受診の際の注意事項を同封しておりますので、ご確認ください。集団健診（コラボ健診）と個別検診で同じ健診項目は受診できません。重複受診となった場合、実費払いとなるのでご注意ください。
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お問い合わせ先
部署名 健康づくり課　健診係
電話番号 092-332-2069
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