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検査結果提供【水巻町国民健康保険加入者の40~74歳対象】
職場等で特定健康診査と同様の検査をしていて、町の特定健康診査を利用しない方は、検査結果の提供にご協力をお願いいたします。
【個人情報の取り扱い】
申請いただいた個人情報については、目的外に利用することはありません。
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※
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×
申請者情報
【1】
氏名
※
(20文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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56
57
58
59
60
61
62
63
64
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
電話番号
※
日中に連絡可能な電話番号を記入ください。(ハイフン不要)
(数字13文字まで)
【4】
メールアドレス
※
入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。@pref.fukuoka.lg.jp のドメインを受信できるように設定してください。
【5】
R6年度の健診受診について
※
検査結果提出の対象者は、
国民健康保険加入者40~74歳
です。※令和6年度に水巻町特定健診を受診の方は提出不要です。
R6年度の健診受診について
水巻町特定健診を既に受診した(または、今年度中に受診予定)
職場・病院等で受診済み
【6】
【5】で「水巻町特定健診を既に受診した(または、今年度中に受診予定)」と回答された方
※
令和6年度に水巻町特定健診を既に受診した方(または、今年度中に受診予定)は
検査結果提供の対象外
となります。
【5】で「水巻町特定健診を既に受診した(または、今年度中に受診予定)」と回答された方
了承した。
【7】
加入している健康保険
※
検査結果提供の対象は、
水巻町国民健康保険加入者40~74歳・令和6年度の水巻町特定健診を受診する予定がない方
です。
加入している健康保険
水巻町国民健康保険
水巻町国民健康保険以外
【8】
【7】で「水巻町国民健康保険以外」と回答された方
※
水巻町国民健康保険以外の方は、
検査結果提供の対象外
となります。
【7】で「水巻町国民健康保険以外」と回答された方
了承した。
検査項目について
【9】
検査年月日
※
令和6年4月以降の検査が対象です。
(令和6年4月1日~令和7年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
年
月
日
【10】
今回の検査結果は、どこで受けたものですか?
※
今回の検査結果は、どこで受けたものですか?
職場
病院
健診機関
【11】
今回の検査の採血時間は?
※
今回の検査の採血時間は?
食後10時間以上
食後3.5時間以上10時間未満
食後3.5時間未満
【12】
健診結果票の添付
※
健診結果票の画像データを添付してください。※検査数値、ご本人氏名、医師名、健診実施機関が入るように撮影してください。※画像が2枚になる場合は、2枚目を次項目に添付ください。
ファイルを選択し、「アップロード」ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
ファイルを選択してください。
【13】
健診結果票の添付(画像が2つある場合のみ)
健診結果票の画像データを添付してください。※検査数値、ご本人氏名、医師名、健診実施機関が入るように撮影してください。
ファイルを選択し、「アップロード」ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
ファイルを選択してください。
問診項目の入力
【14】
既往歴(高血圧・糖尿病・脂質異常症・その他)がありますか
※
既往歴(高血圧・糖尿病・脂質異常症・その他)がありますか
はい
いいえ
【15】
【13】で「はい」と回答された方
※
(4個まで選択可能)
【13】で「はい」と回答された方
高血圧
糖尿病
脂質異常症
その他
【16】
【14】で「その他」の内容について
※
上記の質問で「その他」を選択した場合、その内容についてご記載ください。
(200文字まで)
【17】
自覚症状(頭痛・腹痛・倦怠感等)がありますか
※
自覚症状(頭痛・腹痛・倦怠感等)がありますか
はい
いいえ
【18】
【16】で「はい」の自覚症状について
※
上記の質問で「はい」を選択した場合、その内容についてご記載ください。
(200文字まで)
【19】
現在、血圧を下げる薬を服用していますか?
※
現在、血圧を下げる薬を服用していますか?
はい
いいえ
【20】
現在、血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか?
※
現在、血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか?
はい
いいえ
【21】
現在、コレステロールを下げる薬を服用していますか?
※
現在、コレステロールを下げる薬を服用していますか?
はい
いいえ
【22】
医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
※
医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
はい
いいえ
【23】
医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
※
医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
はい
いいえ
【24】
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析等)を受けていますか
※
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療(人工透析等)を受けていますか
はい
いいえ
【25】
医師から、貧血といわれたことがありますか
※
医師から、貧血といわれたことがありますか
はい
いいえ
【26】
現在、たばこを習慣的に吸っていますか
※
※習慣的な喫煙とは、条件1と2を両方満たすもの
1.最近1か月間吸っている
2.生涯で6か月以上吸っている、または合計100本以上吸っている
現在、たばこを習慣的に吸っていますか
はい(条件1.2とも満たす)
以前は吸っていたが、最近1か月間は吸っていない(条件2のみ満たす)
いいえ
【27】
20歳の時の体重から、10kg以上増加していますか
※
20歳の時の体重から、10kg以上増加していますか
はい
いいえ
【28】
1日30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか
※
1日30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか
はい
いいえ
【29】
日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか
※
日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか
はい
いいえ
【30】
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
※
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
はい
いいえ
【31】
食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか
※
食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか
何でもかんで食べることができる
歯や歯茎、嚙み合わせなど気になる部分があり、噛みにくいことがある
ほとんど噛めない
【32】
人と比較して食べる速度が速いですか
※
人と比較して食べる速度が速いですか
速い
ふつう
遅い
【33】
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか
※
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか
はい
いいえ
【34】
朝・昼・夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
※
朝・昼・夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
毎日
時々
ほとんど摂取しない
【35】
朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
※
朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
はい
いいえ
【36】
お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒等)を飲む頻度はどの程度ですか
※
お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒等)を飲む頻度はどの程度ですか
毎日
週5~6日
週3~4日
週1~2日
月に1~3日
月に1日未満
やめた
飲まない(飲めない)
【37】
飲酒日の1日当たりの飲酒量はどの程度ですか
※
【日本酒1合(15度180ml)の目安】ビール(5度500ml)、焼酎(25度110ml)、ワイン(14度180ml)、ウイスキー(43度60ml)、缶酎ハイ(5度500ml、7度350ml)
飲酒日の1日当たりの飲酒量はどの程度ですか
1合未満
1~2合未満
2~3合未満
3~5合未満
5合以上
【38】
睡眠で休養が十分とれていますか
※
睡眠で休養が十分とれていますか
はい
いいえ
【39】
運動や食生活等の生活習慣の改善をしてみようと思いますか
※
運動や食生活等の生活習慣の改善をしてみようと思いますか
改善するつもりはない
改善するつもりである(概ね6か月以内)
近いうちに(概ね1か月以内)改善するつもりであり、少しづつ始めている
既に改善に取り組んでいる(6か月未満)
既に改善に取り組んでいる(6か月以上)
【40】
生活習慣の改善についてこれまでに特定保健指導を受けたことがありますか
※
生活習慣の改善についてこれまでに特定保健指導を受けたことがありますか
はい
いいえ
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
水巻町 健康課健康推進係
電話番号
093-202-3212
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