検査結果提供【水巻町国民健康保険加入者の40～74歳対象】
職場等で特定健康診査と同様の検査をしていて、町の特定健康診査を利用しない方は、検査結果の提供にご協力をお願いいたします。

【個人情報の取り扱い】
申請いただいた個人情報については、目的外に利用することはありません。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者情報
【1】※
(20文字まで)
【2】※
【3】※
日中に連絡可能な電話番号を記入ください。（ハイフン不要）
(数字13文字まで)
【4】※
入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。@pref.fukuoka.lg.jp のドメインを受信できるように設定してください。

【5】※
検査結果提出の対象者は、国民健康保険加入者40～74歳です。※令和6年度に水巻町特定健診を受診の方は提出不要です。

R6年度の健診受診について
【6】※
令和6年度に水巻町特定健診を既に受診した方（または、今年度中に受診予定）は検査結果提供の対象外となります。
【5】で「水巻町特定健診を既に受診した（または、今年度中に受診予定）」と回答された方
【7】※
検査結果提供の対象は、水巻町国民健康保険加入者40～74歳・令和6年度の水巻町特定健診を受診する予定がない方です。
加入している健康保険
【8】※
水巻町国民健康保険以外の方は、検査結果提供の対象外となります。
【7】で「水巻町国民健康保険以外」と回答された方
検査項目について
【9】※
令和6年4月以降の検査が対象です。
(令和6年4月1日～令和7年3月31日の期間内)
【10】※
今回の検査結果は、どこで受けたものですか？
【11】※
今回の検査の採血時間は？
【12】※
健診結果票の画像データを添付してください。※検査数値、ご本人氏名、医師名、健診実施機関が入るように撮影してください。※画像が2枚になる場合は、2枚目を次項目に添付ください。

ファイルを選択し、「アップロード」ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
健診結果票の画像データを添付してください。※検査数値、ご本人氏名、医師名、健診実施機関が入るように撮影してください。
ファイルを選択し、「アップロード」ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
問診項目の入力
【14】※
既往歴（高血圧・糖尿病・脂質異常症・その他）がありますか
【15】※
(4個まで選択可能)
【13】で「はい」と回答された方
【16】※
上記の質問で「その他」を選択した場合、その内容についてご記載ください。
(200文字まで)
【17】※
自覚症状（頭痛・腹痛・倦怠感等）がありますか
【18】※
上記の質問で「はい」を選択した場合、その内容についてご記載ください。
(200文字まで)
【19】※
現在、血圧を下げる薬を服用していますか？
【20】※
現在、血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか？
【21】※
現在、コレステロールを下げる薬を服用していますか？
【22】※
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
【23】※
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっているといわれたり、治療を受けたことがありますか
【24】※
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、治療（人工透析等）を受けていますか
【25】※
医師から、貧血といわれたことがありますか
【26】※
※習慣的な喫煙とは、条件1と2を両方満たすもの
1.最近1か月間吸っている
2.生涯で6か月以上吸っている、または合計100本以上吸っている

現在、たばこを習慣的に吸っていますか
【27】※
20歳の時の体重から、10ｋｇ以上増加していますか
【28】※
1日30分以上の軽く汗をかく運動を週2日以上、1年以上実施していますか
【29】※
日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上実施していますか
【30】※
ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速いですか
【31】※
食事をかんで食べるときの状態はどれにあてはまりますか
【32】※
人と比較して食べる速度が速いですか
【33】※
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか
【34】※
朝・昼・夕の3食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
【35】※
朝食を抜くことが週に3回以上ありますか
【36】※
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒等）を飲む頻度はどの程度ですか
【37】※
【日本酒1合（15度180ml）の目安】ビール（5度500ml）、焼酎（25度110ml）、ワイン（14度180ml）、ウイスキー（43度60ml）、缶酎ハイ（5度500ml、7度350ml）

飲酒日の1日当たりの飲酒量はどの程度ですか
【38】※
睡眠で休養が十分とれていますか
【39】※
運動や食生活等の生活習慣の改善をしてみようと思いますか
【40】※
生活習慣の改善についてこれまでに特定保健指導を受けたことがありますか
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 水巻町 健康課健康推進係
電話番号 093-202-3212
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