特定健康診査受診券発行申請（75歳になる人・国保途中加入者用）
特定健康診査受診券発行申請フォームです。
令和8年4月1日時点で国保に加入している40～74歳（令和9年3月31日時点）の人は、7月末頃、受診券が自動で一斉送付されますが、今年度中に75歳になる人及び、令和8年4月2日以降に国保に加入した人には送付されません。特定健診の受診を希望する場合は、本フォームより申請をしてください。
※本フォームでは再発行の申請はできません。紛失等により再発行を希望する場合は、糸島市健康づくり課（092-332-2069）へご連絡ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
(昭和26年4月1日～昭和62年3月31日の期間内)
【3】※
例）000-0000-0000

(200文字まで)
【4】※
特定健康診査受診券発行申請の理由
【5】※
今年度75歳になる人は、必ず75歳の誕生日の前日までに受診してください。
確認事項
【6】※
特定健診を受診できるのは年度中に１回のみです。２回以上受診した場合、実費（約9,000円）をお支払いいただきます。
確認事項
【7】※
受診日時点で糸島市国民健康保険の資格を喪失している人は、実費（約9,000円）をお支払いいただきます。受診日近くで保険が切り替わる可能性のある人は特にご注意ください。
確認事項
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お問い合わせ先
部署名 糸島市役所　健康づくり課　健診係
電話番号 0923322069
メールアドレス kenkozukuri@city.itoshima.lg.jp
ふくおか電子申請サービス