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令和7年度糸島市未来の地域リーダー育成プログラム 参加申込フォーム
令和7年度 糸島市未来の地域リーダー育成プログラム 参加申込フォーム
募集人数 20名程度
募集対象 1)糸島市在住の中学生
または糸島市内の学校に在学している市外在住の中学生
2)中学1年生~中学3年生
3)原則として全日程参加できる者(急な体調不良等やむを得ない事情の
場合は除く)
募集期間 令和7年8月18日(月)~令和7年9月15日(月祝日)まで
なお、先着順ではありません。
参 加 費 3,000円(集合場所までの交通費等は、自己負担になります。)
日 程 1)日帰り研修1日 :令和7年 9月28日(日)
2)日帰り研修1日 :令和7年10月26日(日)
3)宿泊研修1泊2日:令和7年11月13日(日)~14日(月祝)
4)宿泊研修1泊2日:令和7年12月20日(土)~21日(日)
5)日帰り研修1日 :令和8年 1月31日(土)
研修会場 糸島市役所 他市内コミュニティセンター等
宿泊場所 上記日程3)初音旅館
上記日程4)HOTEL AZ 福岡糸島店
選 考 応募者が募集人数を超えた場合は、書類審査により選考します。
結果通知 令和7年9月19日頃に糸島市未来の地域リーダー育成プログラム実行
委員会より参加者決定の結果を通知します。
留意事項 プログラムへの参加については、以下項目の同意を条件といたします。
・プログラムへの参加中(移動中を含む)に生じた個人的な経費(医療
費等)は、参加者個人にご負担いただきます。
・プログラムの開催期間中における事故等については、糸島市未来の地
域リーダー育成プログラム実行委員会が保険料を負担する保険(普通
傷害保険・国内旅行傷害保険等)の範囲内で対応します。
・プログラムの各種広報媒体(県や市の各ホームページや広報誌、活動
報告書、新聞、テレビ)への参加者の写真及び動画の掲載を承諾す
る。
・プログラムにおける作文等の課題を提出する。
・プログラムに関するアンケート調査に協力する。
・プログラム活動報告書等へ参加者の作文等の掲載を承諾する。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
本プログラム参加にあたっての同意
※
プログラム参加申込にあたり、令和7年度 糸島市未来の地域リーダー育成プログラム募集要項(または本申込フォーム)記載の留意事項を確認・同意の上、申し込んでください。
(1個まで選択可能)
本プログラム参加にあたっての同意
同意します
【2】
メールアドレス
※
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。※hotmail.comはメールが届かない場合がありますので、なるべくそれ以外のアドレスをご入力ください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【3】
参加希望者の氏名(生徒名)
※
参加希望者(おひとり)の氏名を入力してください。
(例)糸島 太郎
(30文字まで)
【4】
参加希望者の氏名(フリガナ)
※
参加希望者の氏名のフリガナを入力してください。
(全角カナ30文字まで)
【5】
参加希望者の生年月日
※
傷害保険の加入にあたり必要となります。
(平成22年4月2日~平成25年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
参加希望者の性別
※
傷害保険の加入にあたり必要となります。
参加希望者の性別
女
男
【7】
参加希望者の学校名
※
参加希望者(おひとり)の学校名を入力してください。
(例)福吉
(全角10文字まで)
中学校
【8】
参加希望者の学年
※
学年を教えてください。募集対象は、中学1年生から3年生です。
参加希望者の学年
中学1年生
中学2年生
中学3年生
【9】
保護者氏名
※
保護者の氏名を入力してください。
(30文字まで)
【10】
保護者の氏名(フリガナ)
※
保護者の氏名のフリガナを入力してください。
(全角カナ30文字まで)
【11】
現住所
※
現住所を記入してください。郵便番号 (例)8191301(ハイフン不要)
(50文字まで)
〒
【12】
保護者連絡先
※
日中つながる携帯電話または固定電話番号を入力してください。
(例)09012345678(ハイフン不要)
(数字11文字まで)
【13】
本プログラムに参加しようと思った理由
※
参加希望者本人が記入してください。
(400文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
生涯学習課
電話番号
092-332-2092
メールアドレス
shogaigakushu@city.itoshima.lg.jp
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