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【個人用】高齢者高齢者肺炎球菌・インフルエンザの無料予防接種確認書交付申請
高齢者の肺炎球菌とインフルエンザの予防接種対象者のうち、市県民税非課税世帯の方は無料で接種が可能です。無料で接種するためには、医療機関へ非課税世帯を証明する書類の掲示が必要です。対象年度の「介護保険料納付通知書(保険料段階が1~3の方)」「介護保険負担限度額認定証」「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちの方はこちらの申請は必要ありません。お持ちでない方は、無料予防接種確認書を発行致しますので、こちらから申請してください。
なお、申請には申請者の身分証明書の添付が必要です。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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市県民税非課税世帯のため、無料予防接種確認書の交付を申請します。
【1】
申請にあたり、市県民税情報閲覧に同意される場合はチェックしてください。※予防接種を受ける方(被接種者)と申請者が異なる場合は、必ず被接種者に同意を得たうえで申請してください。

(1個まで選択可能)
課税状況確認の同意の有無
【2】
申請者が予防接種を受ける本人以外の時は続柄をご記入ください。
申請者の確認
【3】
(200文字まで)
【4】
(9999文字まで)
【5】
日中、連絡がつく電話番号の記載をお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
申請者する人の公的な身分証(運転免許証や保険証など)の写真やスキャンデータを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
(200文字まで)
【9】
【10】
住民票登録されている住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【11】
接種を受ける人が60歳以上65歳未満の場合は、「身体障がい者手帳(1級程度)」(本人情報と障害名がわかる箇所)、「医師意見書」「診断書」いずれかのデータを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
接種を受ける予防接種の種類
【13】
無料予防接種確認書の送付先を選んでください。その他の場合は、住所を郵便番号から記載してください。
送付先
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健予防課 感染症チーム
電話番号 0942-30-9730
メールアドレス ho-yobou@city.kurume.lg.jp
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