簡易申請受付

くるめエコ・パートナー事業所会員登録申込

「くるめエコ・パートナー」とは、みんなで環境に配慮した取り組み（エコ活動）を行う制度です。
事業所会員は、自らエコ活動に取り組むとともに、可能な会員はエコ活動を実践する市民会員に特典を提供し、取り組みを応援します。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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くるめエコ・パートナー事業所会員登録申込

【1】申請日※

年月日

【2】事業所名（店名）※

ホームページ等に掲載する名称です。全角で入力してください。
(全角50文字まで)

【3】住所※

(200文字まで)

〒

【4】電話番号※

半角の数字とハイフンで市外局番から入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】FAX番号※

半角の数字とハイフンで市外局番から入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】業種※

【8】業種

【7】業種で「その他」を選択された場合は、入力してください。
(全角200文字まで)

【9】営業時間※

入力例：10時から20時
(20文字まで)

【10】定休日※

(20文字まで)

【11】ご担当者様の役職名

(20文字まで)

【12】ご担当者様のふりがな※

例）くるめ　くるめ
(20文字まで)

【13】ご担当者様の氏名※

例）久留米　胡桃
(20文字まで)

【14】ご連絡のつきやすい時間帯等

曜日、時間帯、上記の電話番号とは別の連絡先など、指定がある場合は入力してください。
(50文字まで)

【15】取り組むエコ活動※

最大3つまで掲載可能です。
例：節電を心掛ける、エコドライブを実践する、ごみ減量に努める、など

(200文字まで)

【16】市民会員来店特典の有無※

市民会員への来店特典は任意としておりますが、「特典なし」の場合、ホームページ等への掲載項目が減りますので、ご了承ください。

【17】特典内容※

【15】市民会員来店特典の有無で「特典あり」を選択された場合は、入力してください。
(100文字まで)

【18】特典の条件※

来店特典をご提供いただく際の条件を入力してください。
例：会員証の提示のみ、会員証＋エコバッグ、会員証＋省エネラベル商品の購入、など

(100文字まで)

【19】ＰＲコメント（50字程度）※

70文字以下で入力してください。
(70文字まで)