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屋外広告物除却・滅失届

ご申請中の広告物を除却（滅失）された場合は、提出をお願いいたします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

届出者について

【1】届出日※

届出される日付を入力してください。

年月日

【2】住所※

届出者の住所を入力してください。法人の場合は事務所の所在地を入力してください。
(200文字まで)

【3】氏名※

届出者の氏名を入力してください。法人の場合は事務所名および代表者名を入力してください。
(200文字まで)

【4】電話番号※

電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

共通事項

【5】許可日※

除却（滅失）する広告物の許可日を入力してください。

年月日

【6】許可番号※

除却（滅失）する広告物の許可番号を入力してください。
(200文字まで)

第

号

【7】届出種別※

届出の種別を選択してください。

【8】届出数量※

届出の数量を選択してください。

【9】除却（滅失）した広告物数※

一部除却した場合、除却した広告物数（種類数）を選択してください。

【10】除却・滅失年月日※

除却・滅失年月日を入力してください。

年月日

【11】撤去前・後の写真※

撤去前と撤去後のカラー写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

その他

【12】担当者氏名※

担当者の会社名・氏名を入力してください。
(200文字まで)

【13】担当者連絡先※

確認事項等の連絡をする場合の連絡先（メールアドレス）を入力してください。