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歯周病検診アドチェック検査キット申し込み
12月8日に開催する動脈硬化予防講演会時に実施する歯周病検診の検査キットの申し込みです。複数人分の申し込みされる方は、お手数ですがお1人分ずつご入力下さい。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
下記の注意事項をお読みいただき、すべての項目に該当する方のみ、この申請ページで予約受付いたします。
・講演会当日の朝、自宅で採取した検体を午前9時から午後0時30分までにサザンクス小ホールまで持参できる方
・筑後市にお住いの18歳以上の方
・日中連絡可能な電話番号がある方

(1個まで選択可能)
※注意事項
【2】※
採取キットや結果を郵送する住所になります。
(1000文字まで)
〒
【3】※
検体を提出される方の氏名を入力してください。
(100文字まで)
【4】※
検体を提出される方の生年月日を下記のタブより選択して入力してください。
【5】※
市から連絡する際の日中、連絡可能な電話番号を入力してください。
※固定電話・携帯電話どちらでも問題ありません。

(200文字まで)
【6】
日中電話連絡ができなかった場合、市からメールにてご連絡をする場合があります。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 筑後市役所健康づくり課
電話番号 0942-53-4231
メールアドレス kenkoudukuri@city.chikugo.lg.jp
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