簡易申請受付

令和６年10月～毎月一回開催　中・高生対象「九州歴史資料館　学生歴史クラブ」申し込み

令和６年度メンバー募集中の　中・高生対象「九州歴史資料館　学生歴史クラブ」参加申し込み申し込みフォームです

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】確認事項※

以下の内容についてご確認ください。

今回の歴史クラブは、令和6年度毎月一回（計6回）を開催予定です。登録に際しましては、事前に一度簡単な面談を実施いたします。
万一、面談での来館、またその後の活動への継続参加が難しくなった場合は、お早めに当館へご連絡ください。

入力内容を送信していただいた時点でお申込みは完了となります。

(1個まで選択可能)

確認しました。

【2】参加者氏名※

お一人様ずつのお申込みになりますので、複数の方でお申込みの際はお手数おかけしますが再度お申込みをお願いします。

(20文字まで)

【3】参加者のお名前のふりがな（ひらがな）※

(30文字まで)

【4】在籍している学校名をご記入ください。（例：●●中学校　〇〇高校）※

(200文字まで)

【5】校種・学年※

参加者の現在の学年について、あてはまる項目をお選びください。
(1個まで選択可能)

【6】保護者氏名※

(200文字まで)

【7】保護者連絡先（電話番号）※

緊急時に連絡が取れる番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】住所（市町村までの入力で構いません）※福岡市にお住まい方は、区までご記入ください。※

(50文字まで)

【9】メールアドレス※

申し込み完了後に受付完了メールを送信します。福岡県のドメイン「@pref.fukuoka.lg.jp」からのメールを受信できる様、ドメイン設定を解除して頂いただくか、受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。また迷惑メールのフォルダーにメールが届いている場合もございますので、メールが確認できない場合は一度迷惑メールフォルダをご確認ください。

【10】応募理由（任意）

よろしければ、今回応募に至ったきっかけや、理由をお聞かせください。
(200文字まで)

【11】下記のアンケートにご協力ください（任意）

この歴史クラブメンバー募集をどちらでお知りになりましたか？

九州歴史資料館ホームページ
九州歴史資料館公式Twitter
学校からの案内や、校内ポスター
WEBサイトのイベント情報等
広報おごおり
広報チラシ
知人や友人からの紹介
その他

【12】前項の質問について質問させていただきます。（任意）

閲覧されたWEB媒体やチラシを見られた場所等を教えていただければ幸いです。
(20文字まで)

【13】連絡欄（任意）

事前に職員に伝えておきたいことや、ご質問、面接日程に関するご要望等があればご記入ください。

(200文字まで)

部署名	九州歴史資料館　文化財企画推進室　広報普及班
電話番号	0942-75-9501
メールアドレス	kyureki-event@pref.fukuoka.lg.jp