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【施設用】高齢者高齢者肺炎球菌・インフルエンザの無料予防接種確認書交付申請
高齢者の肺炎球菌とインフルエンザの予防接種対象者のうち、市県民税非課税世帯の方は無料で接種が可能です。無料で接種するためには、医療機関へ非課税世帯を証明する書類の掲示が必要です。対象年度の「介護保険料納付通知書(保険料段階が1~3の方)」「介護保険負担限度額認定証」「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちの方はこちらの申請は必要ありません。お持ちでない方は、無料予防接種確認書を発行致しますので、こちらから申請してください。
なお、申請には申請者の身分証明書の添付及び被接種者からの税情報閲覧の同意が必要です。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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市県民税非課税世帯のため、無料予防接種確認書の交付を申請します。
税情報閲覧の同意
【1】
申請にあたり、予防接種を受ける方(被接種者)に同意を得たうえで申請してください。

(1個まで選択可能)
課税状況確認の同意の有無
申請者
【2】
(200文字まで)
【3】
(9999文字まで)
【4】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
(200文字まで)
【7】
申請者する人の公的な身分証(運転免許証や保険証など)の写真やスキャンデータを添付してください。
【8】
職員証など施設の職員であることがわかるものを添付してください。
【9】
無料予防接種確認書の送付先
接種を受ける方の情報(9名まで同時申請可能です)
【10】
(200文字まで)
【11】
【12】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【13】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(1人目)接種を受ける予防接種の種類
【14】
(200文字まで)
【15】
【16】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【17】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(2人目)接種を受ける予防接種の種類
【18】
(200文字まで)
【19】
【20】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【21】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(3人目)接種を受ける予防接種の種類
【22】
(200文字まで)
【23】
【24】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【25】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(4人目)接種を受ける予防接種の種類
【26】
(200文字まで)
【27】
【28】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【29】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(5人目)接種を受ける予防接種の種類
【30】
(200文字まで)
【31】
【32】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【33】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(6人目)接種を受ける予防接種の種類
【34】
(200文字まで)
【35】
【36】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【37】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(7人目)接種を受ける予防接種の種類
【38】
(200文字まで)
【39】
【40】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【41】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(8人目)接種を受ける予防接種の種類
【42】
(200文字まで)
【43】
【44】
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【45】
インフルエンザは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。肺炎球菌は対象であれば、対象年度内の申請が可能です。

(2個まで選択可能)
(9人目)接種を受ける予防接種の種類
【46】
接種を受ける人の中に60歳以上65歳未満の方がいる場合は、「身体障がい者手帳(1級程度)」(本人情報と障害名がわかる箇所)、「医師意見書」「診断書」いずれかのデータを添付してください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健予防課 感染症チーム
電話番号 0942-30-9730
メールアドレス ho-yobou@city.kurume.lg.jp
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