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水道・下水道・浄化槽使用中止（休止）のお申し込み

みやま市内で水道・下水道（公共下水道・農業集落排水）・浄化槽の使用の中止（休止）をする際は、お申込みが必要です。

ただし集合住宅の場合は、管理会社が水道料金など一括で管理されていることもあります。その際はみやま市へのお申込みは不要になりますので、お申込み前に必ず管理会社などにご確認ください。

ご不明な点がございましたら、みやま市上下水道課庶務係（電話番号０９４４－６４－１５３３　平日のみ8：30～17：00）までお問い合わせください。

お申込み内容について、確認の連絡をさせていただく場合があります。予めご了承ください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者について

【1】申請者名※

申請者名（法人であれば名称）を入力してください。
※住民票記載の氏名を全角文字で入力してください。
※姓名の間には空白を入れてください。
入力例:みやま　太郎、ＪＯＨＮ　ＳＭＩＴＨ

(全角30文字まで)

【2】申請者名（フリガナ）※

申請者名のフリガナ（法人であれば名称のフリガナ）を入力してください。
※住民票記載の氏名（フリガナ）を全角文字で入力してください。
※姓名の間には空白を入れてください。
入力例:ミヤマ　タロウ

(全角カナ30文字まで)

【3】申請者の住所※

入力例:みやま市瀬高町小川５番地

(30文字まで)

【4】申請者の住所（建物名・部屋番号）

(30文字まで)

【5】電話番号※

申請に不備があった場合などに連絡を行うことがあるため、日中に連絡のつく電話番号を入力してください。固定電話の場合は、市外局番から入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789

【6】生年月日

使用者が個人の場合のみ入力してください。

年月日

使用中止（休止）する科目について

【7】使用中止（休止）をする科目※

使用中止（休止）を行う科目を選択してください
下水道には公共下水道と農業集落排水の２種類あります。使用する地区によって異なります。
※公共下水道・農業集落排水施設・浄化槽は対象の地区でも接続が無い場合があります。

(2個まで選択可能)

水道
公共下水道（下庄・文廣・本郷・小川・長田地区）
農業集落排水（小田・廣瀬地区）
浄化槽

【8】ご確認お願いいたします※

使用中止（休止）する科目に漏れがあった場合は、申請内容に基づき精算を行います。
また、下水道・浄化槽だけ休止し、水道を継続して使用することはできません。

(1個まで選択可能)

確認した

使用場所・使用者について

【9】使用中止（休止）する住所※

申請者の住所と同じ住所
申請者の住所と異なる住所

【10】使用中止（休止）する住所※

みやま市以降の住所を入力してください。
入力例:瀬高町小川５番地

(50文字まで)

【11】使用中止（休止）する住所（建物名・部屋番号）

アパートなどの場合は建物名・部屋番号を必ず入力してください。
(50文字まで)

【12】使用中止（休止）年月日※

・遡っての中止（休止）はできません。
・必ず申請日以降の日付を選択してください。

年月日

【13】使用者（ご契約名義）※

申請者と同じ
申請者と異なる

【14】使用者名（ご契約名義）※

使用者名（法人であれば名称）を入力してください。
※住民票記載の氏名を全角文字で入力してください。
※姓名の間には空白を入れてください。
入力例:みやま　花子

(全角30文字まで)

【15】使用者名（ご契約名義）カナ※

使用者名のフリガナ（法人であれば名称のフリガナ）を入力してください。
※住民票記載の氏名（フリガナ）を全角文字で入力してください。
※姓名の間には空白を入れてください。
入力例:ミヤマ　ハナコ

(全角カナ30文字まで)

【16】使用者（ご契約名義）電話番号

固定電話の場合は、市外局番から入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789

【17】使用者（ご契約名義）生年月日

使用者が個人の場合のみ入力してください。

年月日

【18】使用者（ご契約名義）と申請者の関係※

【19】使用者（ご契約名義）と申請者の関係（その他）※

使用者（ご契約名義）と申請者の関係が　その他　の場合は、続柄を入力してください。
(全角200文字まで)

精算方法

【20】精算方法※

口座振替は、口座振替登録を完了している場合のみ振替ができます。

納入通知書（納付書）払い
口座振替継続払い

【21】口座振替お知らせはがきの送付について

水道料金の振替日や請求金額を記載した口座振替お知らせはがきが必要な方はチェックをしてください。
(1個まで選択可能)

送付を希望する

使用中止（休止）後の郵送物の送付先について

【22】使用中止（休止）日以降の送付先※

納入通知書（納付書）または口座振替のお知らせはがき等の郵送物の送付先について、当てはまるほうを選択してください。

申請者の住所へ郵送する
それ以外の住所へ郵送する

【23】郵便番号（納付書等の送付先）

ハイフンなし半角数字７桁
入力例:8358601

(数字7文字)

【24】住所（納付書等の送付先）※

入力例:みやま市山川町立山１２７８番地
(30文字まで)

【25】建物名・部屋番号（納付書等の送付先）

(30文字まで)

【26】送付先名（納付書等の送付先）※

送付先名（法人であれば名称）を全角文字で入力してください。
※姓名の間には空白を入れてください。
入力例:みやま　太郎

(全角30文字まで)

【27】送付先名カナ（納付書等の送付先）※

送付先名のフリガナ（法人であれば名称のフリガナ）を全角文字で入力してください。
※姓名の間には空白を入れてください。
入力例:ミヤマ　ジロウ

(全角カナ30文字まで)

【28】電話番号※

固定電話の場合は、市外局番から入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789

お問い合わせ先
部署名	建設都市部上下水道課庶務係
電話番号	0944-64-1533
メールアドレス	suidou-shomu@city.miyama.lg.jp

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