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R7男性のための電話相談キャンセルフォーム
男性のための電話相談事前予約のキャンセル入力フォームです。
すでに予約された方でキャンセルされる場合に入力してください。
なお、予約の際に入力された氏名及び連絡先(任意)にて本人照合を行いますので、
間違いの内容ご注意ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
予約された枠を選択してください。
※
【次回】枠1:16:30~16:50
【次回】枠2:17:00~17:20
【次回】枠3:16:30~16:50
【次回】枠4:17:00~17:20
【2】
予約時に入力された氏名を入力してください
※
(200文字まで)
【3】
予約時に入力された連絡先を入力してください。(任意)
(200文字まで)
本フォームの入力をされた時点で、キャンセルが確定します。再度予約される際には事前予約受付フォームより入力をお願いします。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市協働推進部男女平等推進センター
電話番号
0942-30-7800
メールアドレス
danjo-c@city.kurume.lg.jp
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