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接種券発行申請フォーム(転入者用)
転入により、新型コロナウイルスワクチン接種券の発行を希望される方は、本受付フォームよりご登録をお願いします。

なお、接種券は接種可能時期となった段階で順次送付いたします。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
接種券の発行に当たり、下記の事項に同意をお願いします。
同意事項
【2】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【3】
(全角カナ50文字まで)
【4】
(全角カナ50文字まで)
【5】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【6】
住民票に記載の住所を入力してください
(200文字まで)
【7】
日中に連絡を受けることができる電話番号を入力してください
(50文字まで)
【8】
個人番号(マイナンバー)を入力してください。
(数字12文字)
【9】
接種券再発行の申請理由を選択してください
申請理由
【10】
前項で「その他」を選択した場合は、詳細をご記入ください
(200文字まで)
【11】
これまでにワクチンを接種した回数を選択してください
接種回数
【12】
直近で接種した日付を入力してください。
【13】
これまでに接種したことがある場所を選択してください。
接種したことがある場所
【14】
前項で「外国のみで接種」または「日本・外国の両方で接種」を選択した場合は、外国で接種したワクチンの種類名を選択してください。※後日、市から確認の連絡をさせていただく場合があります。

(9個まで選択可能)
接種したワクチン名
【15】
接種券を送付する住所を選択してください
送付先住所
【16】
前項で「別の送付先を希望する」を選択された場合は、送付先の住所を入力してください
(100文字まで)
【17】
「別の送付先住所を希望する」を選択した理由を入力してください
(200文字まで)
【18】
連絡事項等があればご記入ください。
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 朝倉市新型コロナウイルスワクチン接種対策室コールセンター
電話番号 0570-066-070
メールアドレス covid19-vaccine@city.asakura.lg.jp
ふくおか電子申請サービス