簡易申請受付

接種券発行申請フォーム（転入者用）

転入により、新型コロナウイルスワクチン接種券の発行を希望される方は、本受付フォームよりご登録をお願いします。

なお、接種券は接種可能時期となった段階で順次送付いたします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】同意事項※

接種券の発行に当たり、下記の事項に同意をお願いします。

新接種券の発行にあたっては、ワクチン接種記録システム（以下「 VRS 」という。）上において、朝倉市が個人番号（マイナンバー）又は他の個人情報（氏名・生年月日・性別）により、被接種者の以前にお住まいの市区町村における接種記録を確認します。

【2】申請日※

入力例:2023/01/01、2023/1/1

【3】姓（カナ）※

(全角カナ50文字まで)

【4】名（カナ）※

(全角カナ50文字まで)

【5】生年月日※

入力例:2023/01/01、2023/1/1

【6】住所※

住民票に記載の住所を入力してください
(200文字まで)

〒

【7】申請者連絡先（電話番号）※

日中に連絡を受けることができる電話番号を入力してください
(50文字まで)

【8】マイナンバー

個人番号（マイナンバー）を入力してください。
(数字12文字)

【9】申請理由※

接種券再発行の申請理由を選択してください

【10】申請理由（その他の場合）※

前項で「その他」を選択した場合は、詳細をご記入ください
(200文字まで)

【11】接種回数※

これまでにワクチンを接種した回数を選択してください

【12】最後に接種した日

直近で接種した日付を入力してください。

年月日

【13】接種したことがある場所

これまでに接種したことがある場所を選択してください。

【14】接種したワクチン名

前項で「外国のみで接種」または「日本・外国の両方で接種」を選択した場合は、外国で接種したワクチンの種類名を選択してください。※後日、市から確認の連絡をさせていただく場合があります。

(9個まで選択可能)

【15】送付先住所※

接種券を送付する住所を選択してください

【16】送付先住所２※

前項で「別の送付先を希望する」を選択された場合は、送付先の住所を入力してください
(100文字まで)

〒

【17】送付先住所３※

「別の送付先住所を希望する」を選択した理由を入力してください
(200文字まで)

【18】通信欄

連絡事項等があればご記入ください。
(9999文字まで)

部署名	朝倉市新型コロナウイルスワクチン接種対策室コールセンター
電話番号	0570-066-070
メールアドレス	covid19-vaccine@city.asakura.lg.jp