HARPフォーム受付

性感染症検査　キャンセルフォーム

毎週水曜日午前9時～11時に実施しているHIV・梅毒・クラミジア検査のキャンセルフォームです。
検査結果説明のご予約のキャンセルについては、電話又はFAXにてご連絡をお願いいたします。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】受検番号※

予約時にお伝えいただいた数字4桁の番号を入力してください。好きな数字4桁または携帯番号の下4桁となります。

(4文字)

【2】予約日※

ご予約された日を入力してください。
(15文字まで)

【3】予約時間※

ご予約の受付時間を選択してください。