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産婦健康診査補助金交付申請
対象医療機関以外で産婦健康診査を実施された方について、補助金申請を受付けています。必要箇所のご入力と必要書類の写真を添付ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
■申請日と同意
【1】
申請年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
■同意
※
市が医療機関等に対し、この申請に必要な情報について照会することに同意します。
(1個まで選択可能)
■同意
はい同意します
■申請者情報
【3】
申請者名(フリガナ)
※
領収書に記載されている名義を入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【4】
申請者名
※
領収書に記載されている名義を入力してください。
(20文字まで)
【5】
申請者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
申請者の住所
※
例)〒811-3113:古賀市今の庄205番地
(200文字まで)
〒
【7】
連絡可能な電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
■受診日及び申請額等
【8】
1回目受診について(概ね産後2週間頃)
※
(1個まで選択可能)
1回目受診について(概ね産後2週間頃)
受診していない
受診した
【9】
1回目受診日(概ね産後2週間頃)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
1回目自己負担額
※
領収書および明細書より、自己負担した健診費用を読み取り、入力してください。※額がわからない場合は訪問スタッフや担当にお聞きください。
(数字5文字まで)
【11】
1回目申請額
※
申請額の上限は5,000円です。また、自己負担額が5,000円以内の場合はその額が上限となります。
(数字4文字まで)
【12】
2回目受診について(概ね産後4週間頃)
※
(1個まで選択可能)
2回目受診について(概ね産後4週間頃)
受診していない
受診した
【13】
2回目受診日(概ね産後4週間頃)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
2回目自己負担額
※
自費分の産婦健診費用を入力してください。※お子様の「1か月児健診費用」ではありませんので、ご注意ください。
(数字5文字まで)
【15】
2回目申請額
※
申請額の上限は5,000円です。また、自己負担額が5,000円以内の場合はその額が上限となります。
※お子様の「1か月児健診費用」ではありませんので、ご注意ください。
(数字4文字まで)
【16】
補助金申請額(合計)
※
1回目と2回目の合計額を入力してください。例)5,000円+5,000円=10,000円
申請額合計の上限額は10,000円です。
(数字5文字まで)
■補助金振込先(申請者と同名義)
【17】
金融機関
※
例:福岡銀行
(40文字まで)
【18】
支店名
※
例:○○支店※本店の場合は○○本店
ゆうちょ銀行の場合は漢数字3文字の支店番号となります。
(20文字まで)
【19】
貯金種目
※
貯金種目
1:普通
2:当座
3:その他
【20】
口座番号
※
(数字8文字まで)
【21】
口座名義人(フリガナ)
※
申請者名と同じ名義ですか。いいえの場合は委任状の提出が必要になります。
(1個まで選択可能)
口座名義人(フリガナ)
はい
いいえ
【22】
口座名義人
※
申請者名と同じ名義ですか。いいえの場合は委任状の提出が必要となります。
(1個まで選択可能)
口座名義人
はい
いいえ
【23】
委任状の提出
※
委任状を作成し、アップロードしてください。※任意様式
(最大アップロードサイズ: 10MB)
※添付書類
【24】
本人確認書類の写し
※
新生児聴覚検査等の補助金申請時にすでに申請者本人の確認書類をアップロードしました。
(1個まで選択可能)
本人確認書類の写し
はい
いいえ(今回はじめてです)
【25】
本人確認書類の写しアップロード
運転免許証やマイナンバーカードの写しをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
領収書の写し
※
医療機関等が発行する産婦健康診査にかかる領収書をアップロードしてください。氏名、医療機関名、領収印が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
明細書の写し
領収書に検査項目名、検査費用が記載されている場合はアップロード不要です。明細書をアップロードする場合は、氏名、医療機関名、検査項目が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
検査結果の記載があるもの
※
医療機関が発行した健診結果の写し又は母子手帳の結果が載っているページをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【29】
口座番号の確認
※
新生児聴覚検査補助金等の申請時に同一口座の写しをアップロード済ですか。
(1個まで選択可能)
口座番号の確認
はい
いいえ(今回はじめてアップロードします)
【30】
口座番号の確認
※
振込先口座番号がわかるものをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【31】
産婦健診受診券写し
1回目の受診券をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【32】
産婦健診受診券写し
2回目の受診券をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
子ども家庭センター子育て支援係
電話番号
0929421515
メールアドレス
kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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