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イベント【いいづか暮らし～森で遊ぼう】
時間：２０２５年８月３１日（日） 午前９時３０分から午後４時ごろ
集まる所：「飯塚市役所の駐車場」※市役所からバスで行きます。
行く所：「サンビレッジ茜」※市役所から約４０分かかります。
参加できる人：飯塚市に住んでいる人（または市内で働いている・通っている）
参加人数：２０名（日本人１０名、外国人１０名）
参加費 ：６００円（お弁当代として）
内容 ：(ア)日本語のクイズでウォークラリー
(イ)木工クラフトワークショップ
持ち物：帽子、タオル、飲み物、動きやすい服装（スカート以外）
申込み方法：８月１５日（金）までに電子アンケートで申し込んでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
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×
【1】
あなたに当てはまる項目を選んでください。
※
あなたに当てはまる項目を選んでください。
日本人
外国人
【2】
何人で参加しますか。
※
１
２
３
４
５
６
７
【3】
代表者の名前を教えてください。
※
（例）山田 花子（やまだ はなこ）
(200文字まで)
【4】
住所
※
例）飯塚市新立岩5-5
(9999文字まで)
【5】
あなたに当てはまる項目を選んでください。
※
(3個まで選択可能)
あなたに当てはまる項目を選んでください。
飯塚市に住んでいる
飯塚市で働いている
飯塚市の学校に通っている
どちらでもない
【6】
メール
※
前日までに市からお知らせが届くメールアドレスです。ご確認よろしくお願いいたします。
【7】
本人の連絡先
※
例）090-xxx-xxxx
(200文字まで)
【8】
緊急の連絡先
※
例）本人以外の連絡先を入力してください。
けがした時に連絡できる人を教えてください。
（名前、本人との関係、連絡先）
ホーゴックハー、同僚、090-xxx-xxxx
(200文字まで)
【9】
参加者１
※
（１）～（4）までの情報を入力してください。
例：
（１）名前
山田 花子(やまだ はなこ)
（２）年齢
６さい
（３）学校名
片島小学校
（４）弁当
１．からあげ弁当
弁当の種類
１．からあげ弁当
２．ハンバーグ弁当
３．とんかつ弁当
４．ミックス弁当
５．しおさば弁当
６．食べることができません
※弁当代は参加費に含まれています。
※食物アレルギーがあれば教えてください。
(9999文字まで)
【10】
参加者２
※
（１）～（４）までの情報を入力してください。
例：
（１）名前
山田 花子(やまだ はなこ)
（２）年齢
６さい
（３）学校名
片島小学校
（４）弁当
１．からあげ弁当
弁当の種類
１．からあげ弁当
２．ハンバーグ弁当
３．とんかつ弁当
４．ミックス弁当
５．しおさば弁当
６．食べることができません
※弁当代は参加費に含まれています。
※食物アレルギーがあれば教えてください。
(9999文字まで)
【11】
参加者３
※
（１）～（４）までの情報を入力してください。
例：
（１）名前
山田 花子(やまだ はなこ)
（２）年齢
６さい
（３）学校名
片島小学校
（４）弁当
１．からあげ弁当
弁当の種類
１．からあげ弁当
２．ハンバーグ弁当
３．とんかつ弁当
４．ミックス弁当
５．しおさば弁当
６．食べることができません
※弁当代は参加費に含まれています。
※食物アレルギーがあれば教えてください。
(9999文字まで)
【12】
参加者４
※
（１）～（４）までの情報を入力してください。
例：
（１）名前
山田 花子(やまだ はなこ)
（２）年齢
６さい
（３）学校名
片島小学校
（４）弁当
１．からあげ弁当
弁当の種類
１．からあげ弁当
２．ハンバーグ弁当
３．とんかつ弁当
４．ミックス弁当
５．しおさば弁当
６．食べることができません
※弁当代は参加費に含まれています。
※食物アレルギーがあれば教えてください。
(9999文字まで)
【13】
参加者５
※
（１）～（４）までの情報を入力してください。
例：
（１）名前
山田 花子(やまだ はなこ)
（２）年齢
６さい
（３）学校名
片島小学校
（４）弁当
１．からあげ弁当
弁当の種類
１．からあげ弁当
２．ハンバーグ弁当
３．とんかつ弁当
４．ミックス弁当
５．しおさば弁当
６．食べることができません
※弁当代は参加費に含まれています。
※食物アレルギーがあれば教えてください。
(9999文字まで)
【14】
参加者６
※
（１）～（４）までの情報を入力してください。
例：
（１）名前
山田 花子(やまだ はなこ)
（２）年齢
６さい
（３）学校名
片島小学校
（４）弁当
１．からあげ弁当
弁当の種類
１．からあげ弁当
２．ハンバーグ弁当
３．とんかつ弁当
４．ミックス弁当
５．しおさば弁当
６．食べることができません
※弁当代は参加費に含まれています。
※食物アレルギーがあれば教えてください。
(9999文字まで)
【15】
参加者７
※
（１）～（４）までの情報を入力してください。
例：
（１）名前
山田 花子(やまだ はなこ)
（２）年齢
６さい
（３）学校名
片島小学校
（４）弁当
１．からあげ弁当
弁当の種類
１．からあげ弁当
２．ハンバーグ弁当
３．とんかつ弁当
４．ミックス弁当
５．しおさば弁当
６．食べることができません
※弁当代は参加費に含まれています。
※食物アレルギーがあれば教えてください。
(9999文字まで)
【16】
当日撮影した写真や映像を使用してもよいですか？
※
イベントの写真や映像は、今後の当イベント開催時、ホームページ、SNS、イベントの告知等に使用させていただきます。
当日撮影した写真や映像を使用してもよいですか？
はい
いいえ
【17】
その他（コメントなど）
ご希望・ご質問などがございましたら、お知らせください。
(9999文字まで)
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確 認
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