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ふくおか医療福祉機器開発・実証ネットワーク 入会申請
「ふくおか医療福祉機器開発・実証ネットワーク」へのご入会申請ページです。
会員の皆様へ向けては、医療福祉関連機器産業に関するイベント・展示会出展・補助事業等の紹介を行っております。
※福岡県外の皆様のご加入も可能です。(但し、福岡県が実施する支援制度等は利用できない場合があります。)
※入会金、会費等は徴収いたしません。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
会員分類
※
所属機関もしくはご自身に適する分類をご選択ください。
会員分類
企業
医療機関・福祉施設・大学等
研究者(個人)
行政・支援機関・団体等
【2】
所属機関(もしくは個人)名
※
※企業ご所属の方は株式会社等までご記載ください。 ※研究者(個人)の方は氏名をご記載ください。
(200文字まで)
【3】
所属機関(もしくは個人)名(フリガナ)
※
※企業ご所属の方は
株式会社等は省略
ください。 ※研究者(個人)の方は氏名のフリガナをご記載ください。
(全角カナ200文字まで)
【4】
所在地
※
(200文字まで)
〒
【5】
代表者役職
※
(200文字まで)
【6】
代表者氏名
※
(200文字まで)
【7】
ご連絡先について
※
ご連絡先について
代表者と同じ
代表者と異なる
【8】
ご担当者(連絡先)役職
※
(200文字まで)
【9】
ご担当者(連絡先)氏名
※
(200文字まで)
【10】
所属団体
研究者の方で、団体(アカデミア等)に所属している方はご記載ください。
(200文字まで)
【11】
所属団体における役職
研究者の方で、団体(アカデミア等)に所属している方はご記載ください。
(200文字まで)
【12】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
メールアドレス
※
【14】
情報の取扱い
※会員間の連携により開発・実証を円滑に進めていくため、ホームページ上において、所属機関(個人)名及び所在地(市町村まで)を公表させて頂く予定です。公開に支障がある場合は下記ボックスから「許可しない」をご選択ください。
所属機関(個人)名・所在地のホームページ掲載を許可する。
所属機関(個人)名・所在地のホームページ掲載を許可しない。
詳細情報
【15】
事業内容・保有技術・主要設備
※事業内容については、例えば「製造業」とだけでなく「○○の製造」のように具体的にご記入ください。
(500文字まで)
【16】
医療福祉関連機器の取組(実績・予定)
※医療機器の業許可の有無、製造・販売実績、又は今後の医療福祉機器関連の取組予定等をご記入下さい。
(500文字まで)
【17】
当ネットワークに期待すること
(500文字まで)
【18】
個社情報
資本金・従業員数・年商について公開している場合はご記載ください。
(500文字まで)
【19】
種別等について
病院等においては診療科目等、福祉施設においては施設の種別等をご記載ください。
(500文字まで)
【20】
種別等について
病院等においては診療科目等、福祉施設においては施設の種別等をご記載ください。
(500文字まで)
【21】
機器の開発・実証への協力実績
「実績あり」の場合、内容をご記載ください。
機器の開発・実証への協力実績
実績なし
実績あり
【22】
機器の開発・実証への協力について
(5個まで選択可能)
機器の開発・実証への協力について
機器の開発・改良に対するニーズの提供が可能
機器の共同開発が可能
機器の実証試験等への長期にわたる積極的な対応が可能
短期間の実証の受入及び結果のコメント程度の対応が可能
機器のデモンストレーションや説明に対するコメント程度であれば対応可能
協力不可
【23】
当ネットワークに期待すること
(500文字まで)
【24】
研究分野及び主な実績・資格免許・所属学会など
可能な範囲でご記載ください。
(800文字まで)
【25】
当ネットワークに期待すること
(500文字まで)
【26】
事業内容
(500文字まで)
【27】
医療福祉関連機器の取組(実績・予定)
(500文字まで)
【28】
当ネットワークに期待すること
(500文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
ふくおか医療福祉機器開発・実証ネットワーク
電話番号
092-643-3543
メールアドレス
fukuoka-kikinet@pref.fukuoka.lg.jp
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