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ふくおか医療福祉機器開発・実証ネットワーク 入会申請
「ふくおか医療福祉機器開発・実証ネットワーク」へのご入会申請ページです。
会員の皆様へ向けては、医療福祉関連機器産業に関するイベント・展示会出展・補助事業等の紹介を行っております。

※福岡県外の皆様のご加入も可能です。（但し、福岡県が実施する支援制度等は利用できない場合があります。）
※入会金、会費等は徴収いたしません。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者情報
【1】※
所属機関もしくはご自身に適する分類をご選択ください。
会員分類
【2】※
※企業ご所属の方は株式会社等までご記載ください。　※研究者（個人）の方は氏名をご記載ください。
(200文字まで)
【3】※
※企業ご所属の方は株式会社等は省略ください。　※研究者（個人）の方は氏名のフリガナをご記載ください。
(全角カナ200文字まで)
【4】※
(200文字まで)
〒
【5】※
(200文字まで)
【6】※
(200文字まで)
【7】※
ご連絡先について
【8】※
(200文字まで)
【9】※
(200文字まで)
【10】
研究者の方で、団体（アカデミア等）に所属している方はご記載ください。
(200文字まで)
【11】
研究者の方で、団体（アカデミア等）に所属している方はご記載ください。
(200文字まで)
【12】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】※
【14】
※会員間の連携により開発・実証を円滑に進めていくため、ホームページ上において、所属機関（個人）名及び所在地（市町村まで）を公表させて頂く予定です。公開に支障がある場合は下記ボックスから「許可しない」をご選択ください。

詳細情報
【15】
※事業内容については、例えば「製造業」とだけでなく「○○の製造」のように具体的にご記入ください。
(500文字まで)
【16】
※医療機器の業許可の有無、製造・販売実績、又は今後の医療福祉機器関連の取組予定等をご記入下さい。
(500文字まで)
【17】
(500文字まで)
【18】
資本金・従業員数・年商について公開している場合はご記載ください。
(500文字まで)
【19】
病院等においては診療科目等、福祉施設においては施設の種別等をご記載ください。
(500文字まで)
【20】
病院等においては診療科目等、福祉施設においては施設の種別等をご記載ください。
(500文字まで)
【21】
「実績あり」の場合、内容をご記載ください。
機器の開発・実証への協力実績
【22】
(5個まで選択可能)
機器の開発・実証への協力について
【23】
(500文字まで)
【24】
可能な範囲でご記載ください。
(800文字まで)
【25】
(500文字まで)
【26】
(500文字まで)
【27】
(500文字まで)
【28】
(500文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 ふくおか医療福祉機器開発・実証ネットワーク
電話番号 092-643-3543
メールアドレス fukuoka-kikinet@pref.fukuoka.lg.jp
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