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九州歴史資料館「第３期学生歴史クラブ」申し込み

九州歴史資料館では、歴史に関心を持つ中学生・高校生を対象に「第３期学生歴史クラブ」の部員を募集します。博物館での体験活動や調査研究、ボランティア活動を通して、歴史への理解を深め、仲間と共に成長する活動です。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】【九州歴史資料館】第3期学生歴史クラブお申込内容のご案内※

本クラブへの入部にあたり、以下の事項についてご確認・ご同意をお願いいたします。

１．個人情報の取り扱いについてご記入いただいた個人情報は、九州歴史資料館が責任を持って管理し、「学生歴史クラブ」の活動運営（連絡、保険加入、活動記録など）以外の目的には使用いたしません。

２．活動記録写真の撮影・利用について活動中に職員が記録写真を撮影します。撮影した写真は、当館の広報活動（ホームページ、ＳＮＳ、広報誌、館内掲示など）に使用する場合があります。あらかじめご了承ください。

３．メール受信設定のお願い今後の連絡は主にメールで行います。迷惑メール対策などで受信制限を設定されている方は、当館からのメール（ドメイン：@pref.fukuoka.lg.jp 等）が受信できるよう設定をお願いします。

４．活動への参加姿勢について本クラブは、他の部員と協力しながら主体的に活動を行う場です。無断欠席をしない、時間を守るなど、責任ある行動をお願いします。

(1個まで選択可能)

上記１～４の内容を確認し、同意します。

【2】参加者氏名※

氏名を漢字で入力ください。
(20文字まで)

【3】参加者のお名前のふりがな（ひらがな）※

(30文字まで)

【4】年齢について※

参加される方の学年に当てはまるものをお選びください。※現在の在籍学年をお選びください

【5】学校名　（例：〇〇県立〇〇高等学校）※

在籍の中学校名、高校名を入力ください。
(200文字まで)

【6】志望動機※

やってみたいこと・興味のある時代など
(200文字まで)

【7】面談について※

応募受付後、3月15日（日）～3月29日（日）の期間に面談を行います。都合が悪い日程があればご記入ください。（特になければ「なし」と記入。例：3/20の午前中は不可、等）

(200文字まで)

【8】電話番号※

緊急時に連絡が取れる番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】住所（市町村までの入力で構いません）※福岡市にお住まい方は、区までご記入ください。※

(15文字まで)

【10】メールアドレス※

申し込み完了後に受付完了メールを送信します。福岡県のドメイン「@pref.fukuoka.lg.jp」からのメールを受信できる様、ドメイン設定を解除して頂いただくか、受信リストに加えていただきますよう、お願い申し上げます。また迷惑メールのフォルダーにメールが届いている場合もございますので、メールが確認できない場合は一度迷惑メールフォルダをご確認ください。

【11】下記のアンケートにご協力ください

このイベントをどちらでお知りになりましたか？

九州歴史資料館ホームページ
九州歴史資料館公式X（旧Twitter）
九州歴史資料館公式Instagram
WEBサイトのイベント情報等
広報おごおり
広報チラシ
知人や友人からの紹介
その他

【12】前項の質問について質問させていただきます。

閲覧されたWEB媒体やチラシを見られた場所等を教えていただければ幸いです。
(20文字まで)

【13】連絡欄

事前に職員に伝えておきたいことや、ご質問等があればご記入ください。

(200文字まで)

部署名	九州歴史資料館　文化財企画推進室　教育普及班
電話番号	0942-75-9501
メールアドレス	kyureki-event@pref.fukuoka.lg.jp