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指定小児慢性特定疾病医療機関(指定更新)申請【薬局】
別紙1(役員名簿)の様式をダウンロードする
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
保険薬局の名称
※
(200文字まで)
【3】
保険薬局の所在地
※
(9999文字まで)
〒
【4】
保険薬局の電話番号
※
電話番号を半角で入力してください。例)0942-30-9000
(200文字まで)
【5】
医療機関コード
※
7桁の医療機関コードを半角で入力してください。
(数字7文字)
【6】
開設者の住所
※
(9999文字まで)
〒
【7】
開設者の氏名又は名称
※
(記入例:株式会社○○ 代表取締役 久留米 太郎)
(200文字まで)
【8】
役員の氏名及び職名
※
役員の氏名及び職名を記載した別紙1をPDFにして添付してください。記載例は下記よりご確認ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
誓約事項
※
児童福祉法第19条の9第2項各号のいずれにも該当しないことを誓約しますか。
(1個まで選択可能)
誓約事項
誓約する
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
久留米市健康福祉部保健所健康推進課
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