令和７年度検査結果提供〈特定健康診査受診券を使用しない人対象〉
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本項目
【1】※
(20文字まで)
【2】※
※内容確認のため、健康づくり課より連絡をさせていただく場合があります。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【3】※
【4】※
※下記期間内の生年月日の人のみ対象です。
(昭和26年4月1日～昭和61年3月31日の期間内)
【5】※
検査結果提供の対象者は、国民健康保険に加入している40～74歳かつ令和７年度特定健康診査受診券を使用しない方です。
令和７年度特定健康診査受診券の使用予定
【6】
令和７年度特定健康診査受診券をすでに使用した方、使用予定の方は検査結果提供の対象外となります。ご了承ください。
【5】で「すでに使用した・今年度中に使用予定」と回答された方
【7】※
検査結果提供の対象者は、国民健康保険に加入している40～74歳かつ令和７年度特定健康診査受診券を使用しない方です。
加入している保険
【8】
国民健康保険以外の方は、検査結果提供の対象外となります。ご了承ください。
【7】で「国民健康保険以外」と回答された方
【9】※
cm
【10】※
kg
【11】
※健康づくり課にて紙メジャーを配布しております。腹囲が不明の方は、健康づくり課へお電話いただくか健康づくり課窓口までお越しください。
[基準値]男性85cm未満、女性90cm未満

cm
【12】※
※普段の血圧値で構いません。[基準値]130mmHg未満

(3文字まで)
mmHg
【13】※
※普段の血圧値で構いません。[基準値]80mmHg未満
(3文字まで)
mmHg
血液データ
【14】※
※下記の期間で実施した検査結果のご入力をお願いいたします。
(令和7年4月1日～令和8年3月31日の期間内)
【15】※
病院等で尿検査を実施していない方には、自宅でできる簡易尿検査キットを郵送いたします。健康づくり課(092-332-2069)までご連絡ください。　　　　　[基準値](－)
【16】※
病院等で尿検査を実施していない方には、自宅でできる簡易尿検査キットを郵送いたします。健康づくり課(092-332-2069)までご連絡ください。　　　　　[基準値](－)
【17】※
[基準値]30IU/L以下
(整数4桁まで)
IU/L
【18】※
[基準値]30IU/L以下
(整数4桁まで)
IU/L
【19】※
[基準値]50IU/L以下
(整数4桁まで)
IU/L
【20】
【脂質】の5項目のうち3項目あれば可
[基準値]199mg/dL以下

(整数4桁まで)
mg/dl
【21】
【脂質】の5項目のうち3つあれば可
[基準値]40-80mg/dl

(整数4桁まで)
mg/dl
【22】
【脂質】の5項目のうち3項目あれば可
※「空腹時中性脂肪」とは、食後10時間以上経過して採血した時の血中中性脂肪
[基準値]149mg/dl以下

(整数4桁まで)
mg/dl
【23】
【脂質】の5項目のうち3項目あれば可
※「随時中性脂肪」とは、食後3.5時間以上経過して採血した時の血中中性脂肪
[基準値]174mg/dl以下

(整数4桁まで)
mg/dl
【24】
【脂質】の5項目のうち3項目あれば可
[基準値]119mg/dl以下

(整数4桁まで)
mg/dl
【25】
【血糖】の3項目のうち1項目あれば可
※「空腹時血糖」とは、食後10時間以上経過して採血した時の血糖
[基準値]99mg/dl以下

(整数4桁まで)
mg/dl
【26】
【血糖】の3項目のうち1項目あれば可
※「随時血糖」とは、食後3.5時間以上経過して採血した時の血糖
[基準値]99mg/dL以下

(整数4桁まで)
mg/dl
【27】
【血糖】の3項目のうち1項目あれば可
[基準値]5.5％以下
(整数4桁まで)
％
質問項目
【28】※
今回の検査結果は、どこで受けたものですか？
【29】※
医師の診察で指摘された症状
【30】※
(7個まで選択可能)
「あり」の人は、該当する症状に〇をしてください。
【31】
上記の質問で「その他」を選択した場合、その内容についてご記載ください。
(200文字まで)
【32】※
自覚症状の有無について
【33】※
(11個まで選択可能)
「あり」の人は、該当する症状に〇をしてください。
【34】
上記の質問で「その他」を選択した場合、その内容についてご記載ください。
(200文字まで)
【35】※
既往歴の有無について
【36】※
(8個まで選択可能)
「あり」の人は該当する病名に〇をしてください。
【37】
上記の質問で「その他」を選択した場合、その内容についてご記載ください。
(200文字まで)
【38】※
現在、血圧を下げる薬を服用していますか？
【39】※
現在、血糖を下げる薬またはインスリン注射を使用していますか？
【40】※
現在、コレステロールや中性脂肪を下げる薬を服用していますか？
【41】※
※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。条件1：最近1か月間吸っている
条件2：生涯で6か月以上吸っている、又は合計100本以上吸っている

現在、たばこを習慣的に吸ってますか？
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 糸島市健康づくり課
電話番号 092-332-2069
メールアドレス kenkozukuri@city.itoshima.lg.jp
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