簡易申請受付

柳川市登録調査員　登録事項変更届

柳川市登録調査員の登録事項に変更があった場合は、必要事項を入力のうえ、届出をしてください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

基本事項　※変更がない場合も入力してください

【1】登録調査員ID

「登録調査員ID」が不明の場合は空欄でかまいません
※数字のみ入力

(数字200文字まで)

【2】氏名（変更後【新】）※

(全角200文字まで)

【3】フリガナ（変更後【新】）※

(全角カナ200文字まで)

【4】住所（変更後【新】）※

アパート名、号室まで入力してください

(9999文字まで)

〒

登録事項の変更内容

【5】変更内容※

変更した事項を、すべてチェックしてください
(6個まで選択可能)

【6】氏名（変更前【旧】）※

(全角200文字まで)

【7】フリガナ（変更前【旧】）※

(全角カナ200文字まで)

【8】住所（変更前【旧】）※

(9999文字まで)

〒

【9】電話番号（変更後【新】）※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】電話番号（変更前【旧】）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【11】メールアドレス（変更後【新】）※

【12】メールアドレス（変更前【旧】）

【13】調査希望地域（変更後【新】）※

(1個まで選択可能)

【14】調査希望地域（具体的な地域名など）（変更後【新】）※

調査希望地域「住所地および近隣地域」または「住所地に隣接しない地域」を選択した方は、小学校区や具体的な地域などを入力してください
※『（具体的な地域名）以外』という書き方もできます
※調査員数や調査区の関係上、ご希望に添えない場合もあります

(9999文字まで)

【15】その他の変更内容※

その他の変更事項について、入力してください

(9999文字まで)

【16】備考

その他、伝えておきたいこと等がありましたら、こちらに入力してください

(9999文字まで)