キッズアカデミア＠糸島　小学3年生（14時30分～15時30分）申込フォーム
9月19日（土）開催の「キッズアカデミア＠糸島」　小学3年生（14時30分～15時30分）の申込フォームです。

※学年にお間違いのないよう、ご注意ください。
※1回の申請につき児童1人までの申込となります。（1回の申請で複数人の申込はできません。）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。※hotmail.comはメールが届かない場合がありますので、なるべくそれ以外のアドレスをご入力ください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【2】※
対象児童の氏名を入力してください。
(30文字まで)
【3】※
対象児童の氏名のフリガナを入力してください。
(全角カナ30文字まで)
【4】※
対象児童が通う学校名を入力してください。
(30文字まで)
【5】※
対象児童の保護者氏名を入力してください。
(30文字まで)
【6】※
日中つながる携帯電話または固定電話の番号を入力してください。※ハイフン不要

(11文字まで)
【7】※
当日来場される方法を教えてください。
来場方法
【8】※
キッズアカデミア＠糸島では、活動にかかる費用に「文部科学省の科学研究費助成事業研究助成金（科研費）」が使用されています。研究の一環として、保護者の方に簡単なアンケート（任意）へのご協力をお願いしております。（名前や住所等の個人が特定される設問はございません。）

アンケートへのご協力について
【9】※
キッズアカデミア＠糸島では、活動にかかる費用に文部科学省の「科学研究費助成事業研究助成金（科研費）」が使用されています。これに伴い、活動の報告（学会や学術誌への投稿）のため、当日の子どもたちの様子を写真で撮影させていただきます。

また、会場内では、市職員や取材メディアによる写真や動画の撮影が行われます。撮影した写真や動画は、市の広報紙やホームページ、来年度のチラシ等、取材メディアによるテレビ・新聞・雑誌・WEB等に掲載させていただく場合がございます。

写真の使用への承諾の可否について、チェックをお願いします。

写真の使用について
【10】
キッズアカデミア＠糸島を知ったきっかけを教えてください。
(6個まで選択可能)
イベントを知ったきっかけ
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お問い合わせ先
部署名 糸島市学研都市づくり課
電話番号 092-332-2079
メールアドレス gakkentoshi@city.itoshima.lg.jp
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