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2025年度 粕屋町個別健診受診券 申し込みフォーム
粕屋町で実施する個別健診の受診券を発行するためのフォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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申請者情報
【1】
氏名
※
(全角10文字まで)
【2】
氏名カナ
※
(全角カナ20文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年3月31日現在
?
歳 )
【4】
電話番号
※
日中連絡がとれる番号を入力ください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス
※
個別健診受診券申込(年齢は令和8年3月31日時点)
【6】
特定健診受診券
※
粕屋町国民健康保険にご加入の40~74歳の方が対象です
特定健診受診券
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申し込まない
【7】
胃がん(内視鏡検査)検診受診券
※
50歳以上で偶数年齢の方が対象です
(有効期限:令和7年12月31日まで)
胃がん(内視鏡検査)検診受診券
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申し込まない
【8】
肺がん検診受診券
※
40歳以上の方が対象です
(有効期限:令和7年9月30日まで)
肺がん検診受診券
申し込む
申し込まない
【9】
大腸がん検診受診券
※
40歳以上の方が対象です
(有効期限:令和7年9月30日まで)
大腸がん検診受診券
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申し込まない
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
粕屋町役場 住民福祉部 健康づくり課
電話番号
092-938-0258
メールアドレス
kasuya-hokensidou@town.kasuya.fukuoka.jp
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