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子育て世帯訪問支援事業利用登録申請
筑紫野市子育て世帯訪問支援事業の利用を希望される方のための申請フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
このフォームから筑紫野市子育て世帯訪問支援事業の利用登録を申請できます。次の事項に同意したうえで申請してください。サービス内容は、実際に利用申込する際の状況に応じて変更できます。
利用者に関すること
【1】
氏名
※
氏名を記入してください。記入例:筑紫 花子
(100文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)
※
氏名(ふりがな)を記入してください。
記入例:ちくし はなこ
(100文字まで)
【3】
住所
※
住所を記入してください。記入例:筑紫野市石崎1-1-1 ○○ハイツ ○○○号
(100文字まで)
〒
【4】
生年月日
※
ご自身の生年月日を記入してください。記入例:1990年6月25日
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【5】
連絡先(利用者本人)
※
連絡先を記入してください。記入例:09012345678
(20文字まで)
【6】
緊急連絡先の方の続柄
ご自身から見た緊急連絡先の方の続柄を記入してください。
記入例:夫
(100文字まで)
【7】
緊急連絡先の方の連絡先電話番号
記入例:09012345678
(100文字まで)
【8】
出産(予定)日
※
記入例:2023年7月1日
(100文字まで)
世帯構成に関すること
それぞれ世帯員の氏名、続柄、生年月日などを入力してください。
世帯員の人数分だけ記入してください。
【9】
世帯員の人数
ご自身を除く世帯員の人数を選択してください。
1
2
3
4
5
6
【10】
氏名(世帯員1人目)
記入例:筑紫 太郎
(100文字まで)
【11】
続柄(世帯員1人目)
記入例:「夫」「子」など
(100文字まで)
【12】
生年月日・年齢(世帯員1人目)
記入例:1990年6月25日
生年月日
(200文字まで)
年齢
(3文字まで)
【13】
勤務先や保育所等(世帯員1人目)
(100文字まで)
【14】
氏名(世帯員2人目)
(100文字まで)
【15】
続柄(世帯員2人目)
(100文字まで)
【16】
生年月日・年齢(世帯員2人目)
記入例:1990年6月25日
生年月日
(200文字まで)
年齢
(3文字まで)
【17】
勤務先や保育所等(世帯員2人目)
(100文字まで)
【18】
氏名(世帯員3人目)
(100文字まで)
【19】
続柄(世帯員3人目)
(100文字まで)
【20】
生年月日・年齢(世帯員3人目)
記入例:1990年6月25日
生年月日
(200文字まで)
年齢
(3文字まで)
【21】
勤務先や保育所等(世帯員3人目)
(100文字まで)
【22】
氏名(世帯員4人目)
(100文字まで)
【23】
続柄(世帯員4人目)
(100文字まで)
【24】
生年月日・年齢(世帯員4人目)
記入例:1990年6月25日
生年月日
(200文字まで)
年齢
(3文字まで)
【25】
勤務先や保育所等(世帯員4人目)
(100文字まで)
【26】
氏名(世帯員5人目)
(100文字まで)
【27】
続柄(世帯員5人目)
(100文字まで)
【28】
生年月日・年齢(世帯員5人目)
記入例:1990年6月25日
生年月日
(200文字まで)
年齢
(3文字まで)
【29】
勤務先や保育所等(世帯員5人目)
(100文字まで)
【30】
氏名(世帯員6人目)
(100文字まで)
【31】
続柄(世帯員6人目)
(100文字まで)
【32】
生年月日・年齢(世帯員6人目)
記入例:1990年6月25日
生年月日
(200文字まで)
年齢
(3文字まで)
【33】
勤務先や保育所等(世帯員6人目)
(100文字まで)
【34】
世帯区分
※
世帯区分
生活保護世帯または市県民税非課税世帯に該当しない
生活保護世帯または市県民税非課税世帯に該当する
【35】
過去2年間の転入の有無
※
過去2年間の間に市外から筑紫野市に転入してきた方は「有」を選択してください。それ以外の方は「無」を選択してください。
過去2年間の転入の有無
無
有
申請理由に関すること
【36】
申請理由
※
いずれか一つを選択してください。
申請理由
(妊娠中に申請)妊娠中で心身の不調等があり、日中、家族等の支援者がいない
(妊娠中に申請)妊娠中だが、出産後、日中、家族等の支援者がいない
(産後に申請)生後6か月未満の乳児がいる家庭で、日中、家族等の支援者がいない
(産後に申請)多胎児で生後12か月未満の乳児がいる家庭で、日中、家族等の支援者がいない
希望内容に関すること
【37】
利用を希望するサービス内容(育児)
利用を希望するサービスを選択してください。
(6個まで選択可能)
利用を希望するサービス内容(育児)
授乳の準備・介助
おむつの交換
沐浴・入浴の介助
乳児ときょうだい児の世話
保育所等への送迎
その他育児
【38】
サービス内容で「その他育児」を選択した場合の具体的な内容
サービス内容で「その他育児」を選択した場合、その具体的な内容を記入してください。
(9999文字まで)
【39】
利用を希望するサービス内容(家事)
利用を希望するサービスを選択してください。
(5個まで選択可能)
利用を希望するサービス内容(家事)
食事の準備・片付け
洗濯
掃除、整理整頓
買い物代行
その他家事
【40】
サービス内容で「その他家事」を選択した場合の具体的な内容
サービス内容で「その他家事」を選択した場合、その具体的な内容を記入してください。
(9999文字まで)
【41】
利用開始月の目安
記入例:R7年12月頃
(200文字まで)
【42】
派遣を希望する曜日
(6個まで選択可能)
派遣を希望する曜日
月
火
水
木
金
土
【43】
希望の事業所
※
派遣を希望する事業所を選択してください。
希望の事業所
グリーンコープ
ワーカーズコープ
【44】
駐車場の有無
※
訪問時に利用可能な駐車場はありますか。
駐車場の有無
有
無
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
筑紫野市こども家庭課
電話番号
092-923-1113
メールアドレス
jidoukatei@city.chikushino.fukuoka.jp
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