子育て世帯訪問支援事業利用登録申請
筑紫野市子育て世帯訪問支援事業の利用を希望される方のための申請フォームです。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
このフォームから筑紫野市子育て世帯訪問支援事業の利用登録を申請できます。次の事項に同意したうえで申請してください。サービス内容は、実際に利用申込する際の状況に応じて変更できます。
利用者に関すること
【1】
氏名を記入してください。記入例:筑紫 花子
(100文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)を記入してください。
記入例:ちくし はなこ
(100文字まで)
【3】
住所を記入してください。記入例:筑紫野市石崎1-1-1 ○○ハイツ ○○○号
(100文字まで)
【4】
ご自身の生年月日を記入してください。記入例:1990年6月25日
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【5】
連絡先を記入してください。記入例:09012345678
(20文字まで)
【6】
ご自身から見た緊急連絡先の方の続柄を記入してください。
記入例:夫
(100文字まで)
【7】
記入例:09012345678
(100文字まで)
【8】
記入例:2023年7月1日
(100文字まで)
世帯構成に関すること
それぞれ世帯員の氏名、続柄、生年月日などを入力してください。
世帯員の人数分だけ記入してください。
【9】
ご自身を除く世帯員の人数を選択してください。
【10】
記入例:筑紫 太郎
(100文字まで)
【11】
記入例:「夫」「子」など
(100文字まで)
【12】
記入例:1990年6月25日
(200文字まで)
(3文字まで)
【13】
(100文字まで)
【14】
(100文字まで)
【15】
(100文字まで)
【16】
記入例:1990年6月25日
(200文字まで)
(3文字まで)
【17】
(100文字まで)
【18】
(100文字まで)
【19】
(100文字まで)
【20】
記入例:1990年6月25日
(200文字まで)
(3文字まで)
【21】
(100文字まで)
【22】
(100文字まで)
【23】
(100文字まで)
【24】
記入例:1990年6月25日
(200文字まで)
(3文字まで)
【25】
(100文字まで)
【26】
(100文字まで)
【27】
(100文字まで)
【28】
記入例:1990年6月25日
(200文字まで)
(3文字まで)
【29】
(100文字まで)
【30】
(100文字まで)
【31】
(100文字まで)
【32】
記入例:1990年6月25日
(200文字まで)
(3文字まで)
【33】
(100文字まで)
【34】
世帯区分
【35】
過去2年間の間に市外から筑紫野市に転入してきた方は「有」を選択してください。それ以外の方は「無」を選択してください。

過去2年間の転入の有無
申請理由に関すること
【36】
いずれか一つを選択してください。
申請理由
希望内容に関すること
【37】
利用を希望するサービスを選択してください。
(6個まで選択可能)
利用を希望するサービス内容(育児)
【38】
サービス内容で「その他育児」を選択した場合、その具体的な内容を記入してください。
(9999文字まで)
【39】
利用を希望するサービスを選択してください。
(5個まで選択可能)
利用を希望するサービス内容(家事)
【40】
サービス内容で「その他家事」を選択した場合、その具体的な内容を記入してください。
(9999文字まで)
【41】
記入例:R7年12月頃

(200文字まで)
【42】
(6個まで選択可能)
派遣を希望する曜日
【43】
派遣を希望する事業所を選択してください。
希望の事業所
【44】
訪問時に利用可能な駐車場はありますか。
駐車場の有無
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 筑紫野市こども家庭課
電話番号 092-923-1113
メールアドレス jidoukatei@city.chikushino.fukuoka.jp
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