HARPフォーム受付

飯塚市内で上下水道の使用を開始する場合、インターネットでお申込みすることができます。

お申込みできる使用開始日は、申込日から3日以降の日となります。
上記期間以外の場合は、下記問い合わせ先にお電話にてお申込みください。

お申込み内容について、確認のご連絡をさせていただく場合がございますのであらかじめご了承ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

■申請内容

【1】使用開始年月日※

・インターネットでのお申込は３営業日前までにお願いします。
・年末年始及びゴールデンウィーク等休日、祝祭日が続く場合は、直接お客様センターへお問い合わせください。

年月日

【2】使用者（契約者）：フリガナ※

(全角カナ30文字まで)

【3】使用者（契約者）：氏名※

(30文字まで)

【4】使用場所：住所※

(20文字まで)

飯塚市

【5】使用場所：建物名、部屋番号

・建物名、部屋号数を入力してください。
また、店舗等で特に方書が必要な場合、入力してください。
入力例：〇〇マンション　101号室

(30文字まで)

【6】使用場所：電話番号※

・日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【8】支払方法※

本市は2か月に一度検針し、2か月分の料金を請求いたします。

(1個まで選択可能)

納入通知書（検針後に、お知らせ票と一緒に郵便受けに投函いたします。金融機関、コンビニエンスストア、スマホ決済、お客様センター（飯塚市役所穂波庁舎2F）、市民課（飯塚市役所本庁舎1F）のいずれかでお支払いしていただきます。）
口座振替（専用の申込書を郵送いたします。検針月の翌月7日に振替となります。）

【9】振替口座の確認※

・前住所が飯塚市内の方のみ、前住所で上下水道料金の振替に使用していた口座を、新しい住所でも引き続き使用することができます。
(1個まで選択可能)

希望する
希望しない（口座情報のため、連絡させていただく場合がございます。）

【10】前住所※

(30文字まで)

飯塚市

納入通知書の送付先を、使用場所以外への送付を希望する場合は、下記に入力してください。

【11】指定送付先：住所

(30文字まで)

〒

【12】指定送付先：建物名、部屋番号

(30文字まで)

【13】指定送付先：氏名

(30文字まで)

【14】指定送付先：電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

■申請者

【15】申請者区分※

(1個まで選択可能)

【16】申請者区分：家族（続柄）※

(10文字まで)

【17】申請者区分：建物所有者※

(30文字まで)

【18】申請者区分：不動産・管理会社※

(30文字まで)

【19】申請者区分：その他※

(30文字まで)

【20】使用者以外が申請する場合：氏名※

(30文字まで)

【21】使用者以外が申請する場合：電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【22】連絡事項

(100文字まで)

【23】契約内容への合意※

飯塚市水道事業給水条例が契約の内容となります。申請前に水道事業給水条例の内容を確認し、内容について合意する必要があります。
※参考URL:飯塚市／給水契約の定型約款について (iizuka.lg.jp)
(1個まで選択可能)

水道事業給水条例の内容を確認し、合意しました。

※前住所の中止が必要な方は、前住所の中止手続きも忘れずにお願いいたします。

部署名	飯塚市上下水道お客様センター
電話番号	0948-96-8616