（医療法人の事業報告書等）G-MISによる届出希望について
「医療機関等情報支援システム」（G-MIS）を利用した電子媒体での届出を希望される場合は、以下に必要事項を入力のうえ、ご報告ください。
※久留米市所管の医療法人のみ受付可能です。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
久留米市保健所に届け出ている医療法人のみ、このフォームから報告できます。
事業報告書等を届け出ている保健所
【2】※
G-MISによる事業報告書等の届出の希望
医療法人について
【3】※
登記されている法人名称を正しく入力してください。
記入例：医療法人〇〇会

(200文字まで)
【4】※
(数字3文字)
【5】※
(数字4文字)
【6】※
入力例：城南町１５番地５
(200文字まで)
福岡県久留米市
【7】
入力例：久留米市庁舎６階
(200文字まで)
【8】※
入力例：久留米
(100文字まで)
【9】※
入力例：太郎
(100文字まで)
【10】※
会計年度の最終月を選択してください。
会計年度の決算月
事業報告書等の担当者について
【11】※
法人内の事務担当者（連絡窓口）を想定しておりますが、医療法人の意向により事業報告書等の作成・提出を委託された者を担当者としても差し支えありません。

入力例：久留米

(20文字まで)
【12】※
入力例：花子
(20文字まで)
【13】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【14】※
G-MISから連絡が届きます。正確に入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所総務医薬課　医事薬事チーム
電話番号 0942-30-9725
メールアドレス ho-soumu@city.kurume.lg.jp
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