新生児聴覚検査補助金交付申請
対象医療機関以外で新生児聴覚診査を実施された方について、補助金申請を受付けています。必要箇所のご入力と必要書類の写真を添付ください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
■申請日と同意について
【1】
【2】
市が医療機関等に対し、この申請に必要な情報について照会することに同意します。
(1個まで選択可能)
同意について
■申請者情報
【3】
例:コガ タロウ
(全角カナ20文字まで)
【4】
例:古賀 太郎
(20文字まで)
【5】
例:母、父、祖母、祖父
(20文字まで)
【6】
例)〒811-3113:古賀市今の庄205番地

(200文字まで)
■新生児の情報
【7】
例:コガ タロウ
(全角カナ20文字まで)
【8】
例:古賀 太郎
(全角20文字まで)
【9】
【10】
例)〒811-3113:古賀市今の庄205番地

(200文字まで)
■検査実施日及び検査の種類
【11】
【12】
診療明細の中にあります検査項目から検査費用を入力してください。
(数字5文字まで)
【13】
上限額は5,000円です
(数字4文字まで)
■補助金振込先(申請者と同名義)
【14】
例:福岡銀行
(40文字まで)
【15】
例:○○支店※本店の場合は○○本店
ゆうちょ銀行の場合は漢数字3文字の支店番号となります。

(20文字まで)
【16】
貯金種目
【17】
(数字8文字まで)
【18】
申請者と同一名義の場合入力は不要です。名義人が異なる場合は別に委任状が必要となります。

(1個まで選択可能)
口座名義人(フリガナ)
【19】
委任状のアップロードをお願いいたします。※任意様式です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
※添付書類
【20】
産婦健診補助金申請等で本人確認資料の写しをアップロードしましたか。

(1個まで選択可能)
2:本人確認書類の写し
【21】
本人確認資料の写しをアップロードしてください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
医療機関等が発行する新生児聴覚検査にかかる領収書をアップロードしてください。お名前、医療機関名、領収印が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
検査項目と費用がわかる明細書をアップロードしてください。領収書にて明細がわかる場合は不要です。アップロードの際はお名前、医療機関名、検査項目、検査費用が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
産婦健診補助金申請等で通帳やキャッシュカードの写真等をアップロードしましたか。
(1個まで選択可能)
3:口座番号のわかる書類
【25】
通帳やキャッシュカード等お振込み先がわかるものをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
黄色の受診券をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 子ども家庭センター子育て支援係
電話番号 0929421515
メールアドレス kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
ふくおか電子申請サービス