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【ふくおか体験活動出前隊】出前隊派遣申請書
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福岡県立英彦山青年の家をご利用いただき、ありがとうございます。
この予約フォームは、事前にお電話にて利用期日の確認が取れている方に必要情報を入力いただくフォームです。
利用期日の確認がお済でない場合、「英彦山青年の家」研修課(0947-85-0101)までお電話ください。
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なお、必須の印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
市町村・団体名
※
(200文字まで)
【2】
市町村・団体名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【3】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
代表者名(ふりがな)
※
所属団体の代表者のお名前をご入力ください。
例)英彦山 太郎(ひこさん たろう)
(200文字まで)
【5】
担当者名(ふりがな)
※
連絡・調整できる方のお名前をご入力ください。
例)英彦山 花子(ひこさん はなこ)
(200文字まで)
【6】
団体の郵便番号・住所
※
(200文字まで)
〒
【7】
連絡のとれる電話番号
※
担当者の方と連絡がとれる電話番号(携帯電話も可)をご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
※ここに記載されたメールアドレスに、pref.fukuoka.lg.jp からのメールが受信できるよう設定をお願いします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
事業名(講座名)
※
例)〇年生宿泊体験学習の事前指導
(50文字まで)
【11】
対象
※
例)小学〇年生、中学〇年生等
(50文字まで)
【12】
対象人数
※
例)〇〇名(大人〇〇名・子ども〇〇名)
(200文字まで)
【13】
依頼内容
※
(10個まで選択可能)
依頼内容
火おこし体験
ホットドッグ作り・マシュマロ作り
森の写真立てづくり
キーホルダーづくり
ひこランタンづくり
レクリエーション
ニュースポーツ体験
自然教室・宿泊体験等の事前指導
英彦山環境・防災教育
その他
【14】
【13】依頼内容でその他を選択した方のみ回答
※どのような事業(講座)にしたいか、できるだけ詳しく入力してください。
(500文字まで)
【15】
派遣希望期日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
派遣希望時間(活動開始時間)
※
09
10
11
12
13
14
15
16
:
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
00
05
10
15
20
25
30
【17】
派遣希望時間(活動終了時間)
※
09
10
11
12
13
14
15
16
17
:
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
00
05
10
15
20
25
30
35
40
45
【18】
会場の郵便番号・住所
※活動する会場が、団体の郵便番号・住所と異なる場合のみご入力ください。
(200文字まで)
〒
【19】
会場の電話番号
※活動する会場の電話番号が、【7】の電話番号と異なる場合のみご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】
利用にあたっての配慮事項
(9999文字まで)
【21】
留意事項
※
※原則、活動内で使用する準備物は、団体でご準備をお願いします。詳しくは英彦山青年の家HP内の【ふくおか体験活動出前隊】の【青年の家実施要項】でご確認してください。
留意事項
確認しました
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
福岡県立英彦山青年の家
電話番号
0947-85-0101
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