環境依存文字について
【ふくおか体験活動出前隊】出前隊派遣申請書
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
   福岡県立英彦山青年の家をご利用いただき、ありがとうございます。
 この予約フォームは、事前にお電話にて利用期日の確認が取れている方に必要情報を入力いただくフォームです。
 利用期日の確認がお済でない場合、「英彦山青年の家」研修課(0947-85-0101)までお電話ください。
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なお、必須の印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
【4】
所属団体の代表者のお名前をご入力ください。
例)英彦山 太郎(ひこさん たろう)

(200文字まで)
【5】
連絡・調整できる方のお名前をご入力ください。
例)英彦山 花子(ひこさん はなこ)

(200文字まで)
【6】
(200文字まで)
【7】
担当者の方と連絡がとれる電話番号(携帯電話も可)をご入力ください。


(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
※ここに記載されたメールアドレスに、pref.fukuoka.lg.jp からのメールが受信できるよう設定をお願いします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
例)〇年生宿泊体験学習の事前指導
(50文字まで)
【11】
例)小学〇年生、中学〇年生等
(50文字まで)
【12】
例)〇〇名(大人〇〇名・子ども〇〇名)

(200文字まで)
【13】
(10個まで選択可能)
依頼内容
【14】
※どのような事業(講座)にしたいか、できるだけ詳しく入力してください。


(500文字まで)
【15】
【16】
【17】
【18】
※活動する会場が、団体の郵便番号・住所と異なる場合のみご入力ください。
(200文字まで)
【19】
※活動する会場の電話番号が、【7】の電話番号と異なる場合のみご入力ください。


(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】
(9999文字まで)
【21】
※原則、活動内で使用する準備物は、団体でご準備をお願いします。詳しくは英彦山青年の家HP内の【ふくおか体験活動出前隊】の【青年の家実施要項】でご確認してください。

留意事項
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 福岡県立英彦山青年の家
電話番号 0947-85-0101
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