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新型コロナワクチン接種キャンセル待ち受付フォーム(1~7回目まで対応)
新型コロナウイルスワクチンの接種会場(医療機関)でキャンセルが発生した時、本受付フォームに登録された接種希望者の方へ連絡を行います。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【2】
お手元の接種券番号を入力してください(00から始まる10桁)
(数字10文字)
【3】
(全角カナ50文字まで)
【4】
(全角カナ50文字まで)
【5】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【6】
(200文字まで)
【7】
日中に連絡を受けることができる電話番号を入力してください。
(50文字まで)
【8】
これまでにワクチンを接種した回数を選択してください。
接種回数
【9】
接種希望日を3つまで指定、もしくは曜日を指定することができます。※「いつでもよい」であれば案内しやすくなります。
(2個まで選択可能)
接種希望日
【10】
【11】
【12】
【13】
希望の曜日を選択してください。※多いほど案内しやすくなります。
(7個まで選択可能)
接種希望曜日
【14】
接種可能な時間帯を選択してください。※「いつでもよい」であれば案内しやすくなります。

希望時間帯
【15】
ワクチン接種を希望するエリア(甘木・朝倉・杷木)があれば選択してください。※「どこでもよい」であれば案内しやすくなります。
接種希望エリア
【16】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 朝倉市新型コロナウイルスワクチン接種対策室コールセンター
電話番号 0570-066-070
メールアドレス covid19-vaccine@city.asakura.lg.jp
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