HARPフォーム受付

古賀市国民健康保険の脱退手続き

国民健康保険から社会保険などに切り替わったとき、国保をやめるための手続きです。
申請者（代表者）と同じ世帯の方分のみ手続きできます。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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注意事項

・古賀市国民健康保険に関する手続きです。

・新しい保険（社会保険など）に加入した場合のみ手続きできます。

・受付ができるのは申請者と同世帯の方分のみです。

【1】同意事項※

同意事項を確認したらチェックを入れてください。
(1個まで選択可能)

必要に応じて職員が個人番号及び社会保険加入状況を確認します。

【2】申請者（代表者）氏名※

国保を脱退する方が複数いる場合はそのうちの一人を代表者として手続きしてください。
(45文字まで)

【3】申請者（代表者）生年月日※

年月日（現在？歳）

【4】申請者（代表者）住所※

(50文字まで)

〒

【5】申請者（代表者）電話番号※

連絡のつきやすい番号を記載してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】申請者（代表者）メールアドレス※

こちらに記載したメールアドレスに受付完了メールを送信します。

【7】申請者本人確認書類※

運転免許証、マイナンバーカード（顔写真がある面のみ）、在留カードのいずれか１点の画像データを添付してください。

※上記の証明書をお持ちでない方はお尋ねください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【8】新しく加入した健康保険の確認※

新しい健康保険に加入すると、加入した時期やマイナ保険証の有無により以下のいずれかの書類が交付されます。
交付された書類の画像データを添付してください。
・健康保険証（カード型又はハガキ型）
・資格確認書（カード型又はハガキ型）
・資格情報のお知らせ（A4サイズ書類）
・資格取得証明書（通常A4サイズ書類）

※加入者全員分が必要です。
※資格情報のお知らせは右下の切り取り線部分の画像データを添付してください。
※写真は全部で２枚以内にまとめて添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【9】新しく加入した健康保険の確認２

画像データが２枚になる場合はこちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【10】追加者１

同時に国保脱退の手続きをする人がいる場合氏名を記入してください。
(45文字まで)

【11】追加者２

同時に国保脱退の手続きをする人がいる場合氏名を記入してください。
(45文字まで)

【12】追加者３

同時に国保脱退の手続きをする人がいる場合氏名を記入してください。
(45文字まで)

【13】追加者４

同時に国保脱退の手続きをする人がいる場合氏名を記入してください。
(45文字まで)

【14】追加者５

同時に国保脱退の手続きをする人がいる場合氏名を記入してください。
(45文字まで)

部署名	市民国保課国保係
電話番号	092-942-1193
メールアドレス	kokuho@city.koga.fukuoka.jp