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久留米市 高齢者肺炎球菌予防接種 接種券再発行申請
高齢者の肺炎球菌予防接種の対象者には、年度の当初にハガキの「高齢者肺炎球菌予防接種 接種券」を送付しています。接種の際には必ず医療機関へ持参していただく必要があります。紛失や破損などで再発行が必要な場合は、こちらから申請してください。申請後、郵送でご自宅に再送致します。お届けまでは1週間程度要します。なお、申請後に対象者でない場合は、その旨を郵送でお知らせいたします。電話では接種の状況をお伝えできませんので、ご了承ください。
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肺炎球菌予防接種を受ける方の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【3】
接種を受ける人の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
接種を受ける人の住所
※
(注意)住所が久留米市の方しか申請ができません。
(9999文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
申請者や接種を受ける人の連絡がつく電話番号を記載してください
(200文字まで)
【6】
申請の理由
※
申請の理由
転入
紛失
汚損
その他
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健予防課 感染症チーム
電話番号
0942-30-9730
メールアドレス
ho-yobou@city.kurume.lg.jp
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