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性感染症検査 キャンセルフォーム
毎週水曜日午前9時~11時に実施しているHIV・梅毒・クラミジア検査のキャンセルフォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
現在ご予約いただいている項目
※
いずれかをご選択ください。
現在ご予約いただいている項目
性感染症検査(これから検査を受ける方)
性感染症検査の結果確認(すでに検査を終えた方)
【2】
受検番号
※
予約時にお伝えいただいた、数字4桁の番号(携帯電話番号下4桁)を入力してください。
(4文字)
【3】
検査番号
※
検査時にお渡ししたオレンジ色の紙に記載している、検査番号をご入力ください。
特8ー
【4】
検査予約日
※
ご予約された日(検査予定日)を入力してください。
(15文字まで)
【5】
結果説明予約日
※
ご予約された日(結果説明予定日)を入力してください。
(15文字まで)
【6】
予約時間
※
ご予約の受付時間を選択してください。
予約時間
9:00~9:30
9:30~10:00
10:00~10:30
10:30~11:00
【7】
予約時間
※
ご予約の受付時間を選択してください。
予約時間
9:00~9:30
9:30~10:00
10:00~10:30
10:30~11:00
【8】
検査の予約について
※
検査をご希望の場合は、再度ご予約をお願いいたします。
検査の予約について
確認した。
【9】
結果説明の予約について
※
日程を調整しますので、下記の電話番号にお電話ください。電話番号は、検査時にお渡ししたオレンジ色の紙にも記載しています。
久留米市保健所保健予防課感染症チーム 0942-30-9730
結果説明の予約について
確認した。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
久留米市保健所保健予防課
電話番号
0942309730
メールアドレス
ho-yobou@city.kurume.lg.jp
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