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寄附金受領証明書 再発行申請
この度は、古賀市への寄附をいただき、誠にありがとうございます。
本フォームは、古賀市ふるさと応援寄附(ふるさと納税)に係る「寄附金受領証明書」を紛失・汚損された方のための再発行受付窓口です。
お手続きいただいた内容に基づき、近日中に証明書を再発行し、普通郵便にてお届けいたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
寄附者情報
寄附内容の特定のためにご寄附をされたご本人様の氏名、住所、寄附受付番号などの入力をお願いいたします。
【1】
寄附者氏名
※
(200文字まで)
【2】
寄附者氏名(フリガナ)
※
(200文字まで)
【3】
旧姓確認
※
寄附してから姓が変わりましたか?
旧姓確認
変わっていない
変わった
【4】
旧姓
寄附当時と姓が変わられた場合、こちらに旧姓の入力をお願いいたします。
(200文字まで)
【5】
生年月日
※
8桁の半角数字の西暦で入力をお願いいたします。
入力例:2026/01/01、2026/1/1
【6】
寄附者の現住所
※
現住所の入力をお願いいたします。都道府県から入力をお願いいたします。こちらのご住所に証明書を送付いたします。
(200文字まで)
【7】
寄附当時の住所
都道府県からの入力をお願いいたします。なお、寄附当時からお変わりない場合は入力の必要はありません。
(200文字まで)
【8】
再発行を希望する寄附年
再発行が必要な寄附年の入力をお願いいたします。入力がない場合は最新の寄附年の証明書のみ再発行いたします。
(9999文字まで)
申請者情報
申請者の情報と連絡先の入力をお願いいたします。
【9】
申請者の確認
※
今申請している人と寄附者は同じ人ですか?
申請者の確認
同一人物です
異なる人物です
【10】
申請者氏名等
申請者と寄附者が異なる場合、申請者の氏名の入力をお願いいたします。
(200文字まで)
【11】
寄附者との続柄
申請者と寄附者が異なる場合、続柄の選択をお願いいたします。
寄附者との続柄
配偶者
子
その他
【12】
電話番号
※
申請内容について確認したいことがある場合の連絡先として利用いたします。
入力例:0123456789、012-345-6789
【13】
メールアドレス
申請内容について確認したいことがある場合の連絡先として利用いたします。
【14】
その他
その他ご要望等あればこちらに入力をお願いいたします。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
商工政策課事業者支援係 ふるさと納税担当
メールアドレス
furusato@city.koga.fukuoka.jp
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