筑紫野市産後ケア事業利用申請【令和6年10月～】
通常、申請から決定通知書の送付までは、1週間から10日ほどかかります。
お急ぎの場合は、申請フォーム入力後にこども家庭課（092-923-1115）までご連絡ください。（※土日、祝日、年末年始を除く）

★★★ご注意ください★★★
下記のリニューアルについては、令和6年10月15日（火）から利用開始となります。
・新メニュー【宿泊型・通所型（ショートステイ・母乳育児相談）】
・利用日数（３・４・５・６・７日目）のご利用
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
私は、次の（１）～（３）のことに同意します。
（１）世帯状況の確認及び利用料にかかる世帯区分を確認するために本市の住民基本台帳、課税状況等の調査及び閲覧すること。
（２）産後ケア事業の利用に必要な情報を、筑紫野市が委託事業者及び出産予定施設と情報共有すること。
（３）産後ケア事業利用時、利用者負担金を事業者に対して支払うこと。（利用日の２日前の日の17時以降のキャンセルの場合は、やむを得ない場合を除くキャンセル料を支払うこと）

個人情報等に関する同意についての確認
【2】※
記入例：筑紫　花子
(100文字まで)
【3】※
氏名（フリガナ）を記入してください。記入例：チクシ　ハナコ
(100文字まで)
【4】※
記入例：1990年6月25日
(20文字まで)
【5】※
申請日時点の年齢を記入してください。記入例：32
(2文字まで)
【6】※
連絡先の携帯電話番号を入力してください。記入例：09012345678
(20文字まで)
【7】※
記入例：筑紫　太郎
(100文字まで)
【8】※
ご自身からみた緊急連絡先の方の続柄を記入してください。記入例：夫
(100文字まで)
【9】※
記入例：09012345678
(100文字まで)
【10】
お子様の氏名を記入してください。記入例：筑紫　次郎
※出産前の方は空欄で結構です。【質問15】へ進んでください。

(100文字まで)
【11】
子の氏名（フリガナ）を記入してください。記入例：チクシ　ジロウ
(100文字まで)
【12】
子の生年月日を記入してください。記入例：2023年7月1日
(100文字まで)
【13】
双子を出生した場合は2人目のお子様の氏名をこちらに記入してください。双子でない場合は空欄で結構です。
(100文字まで)
【14】
双子を出生した場合は2人目のお子様の氏名（フリガナ）をこちらに記入してください。双子でない場合は空欄で結構です。
(100文字まで)
【15】※
住所を記入してください。記入例：筑紫野市石崎1-1-1 ○○ハイツ ○○○号
(100文字まで)
〒
【16】
里帰り先での利用を希望する場合は、里帰り先住所を記入してください。ただし、利用できるのは福岡県内に限ります。記入例：福岡市博多区○○町○丁目○番○号　○○ハイツ○○○号
(100文字まで)
【17】※
記入例：○○産婦人科医院
(100文字まで)
【18】※
ご自身を含めた世帯員に市町村民税が課税されているかどうかチェックしてください。
市町村民税（世帯）
【19】※
出産（予定）日を記入してください。記入例：2023年7月1日
(100文字まで)
【20】※
出産（予定）施設から退院する日、または退院を予定している日を記入してください。記入例：2023年7月10日
(100文字まで)
【21】※
希望するサービス区分にチェックを入れてください。

(4個まで選択可能)
希望するサービス区分
【22】
後日、市から利用方法などの詳細について、ご連絡をさせて頂きます。
【該当者のみ回答】「聖マリア病院」または「のぞえの丘病院」のいずれかの医療機関で、産後ケアを希望される方は、下記にチェックを入れてください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 筑紫野市こども家庭課こども健康担当
電話番号 092-923-1115
メールアドレス jidoukatei@city.chikushino.fukuoka.jp
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