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自宅療養期間終了を証明する書類の発行申し込み【嘉穂・鞍手保健所分】
 嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所(嘉穂・鞍手保健所)では、新型コロナウイルス感染症と診断され自宅療養が終了された方で、療養期間終了を証明する書類が必要な方に対して「自宅療養証明書」を送付しています。
 自宅療養期間終了の証明書類が必要な方はこのフォームからお申し込みください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
申し込みの前に必ず留意事項を確認してください。
https://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/kahokurate-jitakuryouyou-korona.html

留意事項を確認しましたか
【2】
 申し込みされている方のお名前を記入してください。
 お名前が漢字表記でない場合は、全角カナ又はアルファベットで記入してください。
 姓名の間は一文字間隔を空けてください。

例 嘉穂鞍手太郎 → 嘉穂鞍手 太郎

(全角20文字まで)
【3】
 申込者のお名前のふりがなをひらがなで記入してください。
 姓名の間は一文字間隔を空けてください

例 かほくらてたろう → かほくらて たろう


(全角20文字まで)
【4】
日中連絡のつく申込者の電話番号を記入してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
ハイフンなしで記入してください。

例:〒820-0004
  →8200004

(数字7文字まで)
【6】
 証明書類の送付先住所を記入してください。
 アパート名等まで記入してください。
 また、郵便局に届け出ていない住所の場合は、家主の名前も記入してください。

例 飯塚市新立岩8-1 コーポ嘉穂鞍手101 (田中太郎 様方)

(200文字まで)
【7】
選択いただいた人数分の入力欄が表示されます。

証明書類の必要な方の人数は何人ですか?
証明書類の必要な方(1人目)
【8】
お名前を記入してください。
お名前が漢字表記でない場合は、全角カナ又はアルファベットで記入してください。

(20文字まで)
【9】
お名前のふりがなをひらがなで記入してください。


(全角20文字まで)
【10】
申込者から見た続柄を選んでください。
続柄
【11】
証明書類の必要な方(2人目)
【12】
お名前を記入してください。
お名前が漢字表記でない場合は、全角カナ又はアルファベットで記入してください。

(20文字まで)
【13】
お名前のふりがなをひらがなで記入してください。


(全角20文字まで)
【14】
申込者から見た続柄を選んでください。
続柄
【15】
証明書類の必要な方(3人目)
【16】
お名前を記入してください。
お名前が漢字表記でない場合は、全角カナ又はアルファベットで記入してください。

(20文字まで)
【17】
お名前のふりがなをひらがなで記入してください。


(全角20文字まで)
【18】
申込者から見た続柄を選んでください。
続柄
【19】
証明書類の必要な方(4人目)
【20】
お名前を記入してください。
お名前が漢字表記でない場合は、全角カナ又はアルファベットで記入してください。

(20文字まで)
【21】
お名前のふりがなをひらがなで記入してください。


(全角20文字まで)
【22】
申込者から見た続柄を選んでください。
続柄
【23】
証明書類の必要な方(5人目)
【24】
お名前を記入してください。
お名前が漢字表記でない場合は、全角カナ又はアルファベットで記入してください。

(20文字まで)
【25】
お名前のふりがなをひらがなで記入してください。


(全角20文字まで)
【26】
申込者から見た続柄を選んでください。
続柄
【27】
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 福岡県嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所 保健衛生課 感染症係
電話番号 0948-21-4972
メールアドレス kahokurate-jitakuryouyou@pref.fukuoka.lg.jp
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