最高裁判決による生活保護費追加給付申出書
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  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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留意事項

※１　不実の申請その他不正な手段により申出に基づく支給を受けた場合は、刑法の規定によって処罰されることがあります。
※２　本申出は当時の世帯主が行うものとなります（当時の世帯主が複数存在する場合は、保護廃止時点における世帯主。以下同じ。）。当時の世帯主が死亡している場合は、当時の世帯主に準ずる者が申出を行ってください。（準ずる者は、１配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあるものを含む。）、２子、３父母、４孫、５祖父母、６兄弟姉妹、７曾孫または８甥姪の順となる。）なお、同一順位の者が複数いる場合は、代表する者が申出を行ってください。
※３　申出権者による申出が困難な場合で、代理人が申出するときは、別途委任状を添付ください。
※４　申出内容の確認等のため、申出者への連絡先へ、必要に応じてご連絡することがあります。
【1】
【2】※
都道府県名からご記入ください。マンション名等省略せずにご記入ください。

(50文字まで)
【3】※
(50文字まで)
【4】※
申出に不備があった場合に連絡のとれる番号を記載ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
世帯構成
【5】※
(50文字まで)
【6】※
(全角カナ50文字まで)
【7】※
【8】
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【9】
(1個まで選択可能)
死亡の有無
【10】
平成25年8月から令和8年3月までの期間において、保護を受給していた世帯員すべてを記載してください。
【11】
(50文字まで)
【12】
(全角カナ50文字まで)
【13】
【14】
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【15】
(1個まで選択可能)
死亡の有無
【16】
(50文字まで)
【17】
(全角カナ50文字まで)
【18】
【19】
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【20】
(1個まで選択可能)
死亡の有無
【21】
(50文字まで)
【22】
(全角カナ50文字まで)
【23】
【24】
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【25】
(1個まで選択可能)
死亡の有無
【26】
(50文字まで)
【27】
(全角カナ50文字まで)
【28】
【29】
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【30】
(1個まで選択可能)
死亡の有無
保護を受給していた当時の居所
【31】
久留米市で保護を受給していた当時の居所
【32】
都道府県から記載してください。
(50文字まで)
(200文字まで)
【33】
都道府県から記載してください。
(50文字まで)
(200文字まで)
振込先口座
【34】※
※振込口座の名義は、申出者本人名義のものに限ります。















【35】※
申出者本人の口座情報が確認できるページの写しをご準備ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
申出者以外の世帯員の連絡先（複数人世帯の場合）

複数人世帯の場合は、申出者への連絡がつかない時の連絡先（他の世帯員）を記載してください。
申出内容の確認等のため、必要に応じてご連絡することがあります。
【36】
(200文字まで)
【37】
申出に不備があった場合に連絡のとれる番号を記載ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
追加給付にあたって必要な調査に係る同意

平成２５年生活扶助基準改定に関する最高裁判決を踏まえた保護費の追加給付の決定のために必要があときは、私及び私の世帯員（以下「私等」という。）の保護の受給状況を確認するため、貴福祉事務所が官公署、日本年金機構（以下「官公署等」という。）に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求めることに同意します。
また、貴福祉事務所の調査又は報告容要求に対し、官公署等が報告することについて、私等が同意している旨を官公署等に伝えて構いません。
【38】※
(1個まで選択可能)
上記事項に同意します。
【該当者のみ】加算等の申出

当時の最低生活費の確認のため、申出者及び世帯員について、該当する加算等を記載してください。
※加算等の該当がある場合は、併せて挙証資料を添付してください。なお、挙証資料の提出がない場合でも申出書を受け付けできますが、加算等について算定ができない場合があります。
【39】
(8個まで選択可能)
加算の種類
【40】
(200文字まで)
(200文字まで)
【41】
(200文字まで)
【42】
(200文字まで)
(200文字まで)
【43】
(200文字まで)
【44】
(200文字まで)
(200文字まで)
【45】
(200文字まで)
【46】
(200文字まで)
(200文字まで)
【47】
(200文字まで)
【48】
【49】
(200文字まで)
(200文字まで)
【50】
(200文字まで)
(200文字まで)
【51】
(200文字まで)
(200文字まで)
【52】
(200文字まで)
(200文字まで)
【53】
(200文字まで)
(200文字まで)
【54】
(200文字まで)
(200文字まで)
【55】
(200文字まで)
(200文字まで)
【56】
(200文字まで)
(200文字まで)
【57】
(200文字まで)
【58】※
マイナンバーカードの写し、運転免許証の写し、在留カードの写し、障害者手帳の写し、パスポートの写し等の身分確認書類と添付ください。
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【59】
※当時保護を受給していた全員の戸籍が必要となります。
※現在、保護受給中の者（自治体は問わない）は、保護受給証明書でも可。
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【60】
（例）障害者手帳の写し、過去の保護決定通知書等

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お問い合わせ先
部署名 健康福祉部生活支援第１課第２課
電話番号 0942309023
メールアドレス hogo@city.kurume.lg.jp
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