障害基礎年金を申請したい方の氏名を入力してください。
(30文字まで)

障害基礎年金の申請をしたい方の生年月日を入力してください。

例）久留米市城南町１５－３
(30文字まで)

電話番号またはメールアドレスを入力してください。
(30文字まで)

実際に窓口に来られる方はどなかですか。

障害基礎年金の申請をする本人以外が窓口で相談する場合は、記入してください。例）久留米　道子（母）
なお、本人が来られない場合は、同居の家族の場合でも委任状が必要です。ダウンロードして、記入のうえ窓口にお越しください。

(30文字まで)

何回目の相談の予約ですか？

相談の予約をしたい日を入力してください。年末年始を除く平日のみ可能です。当日の予約はできません。
 入力例:2024/01/01、2024/1/1

希望する時間を選択してください。

手話通訳または筆談のご希望がありましたら下記から選択してください。なお、手話通訳の手配ができない場合は、相談日時の変更をお願いする場合がありますので、ご了承ください。
(1個まで選択可能)

傷病（具体的名称）に気づかれた経緯を教えてください。初めてのご相談の方は、記入してください。
(300文字まで)

その傷病ではじめて医師または歯科医師にかかった時期をご記入ください。例）令和2年3月2日、令和2年6月ごろ
なお、はじめて医師または歯科医師にかかった日が、厚生年金加入の方、または第３号被保険者（配偶者の扶養）の方は年金事務所、共済年金加入の方は共済組合にご相談ください。市役所では手続きできません。

(20文字まで)

今かかっている医療機関名を記入してください。
(30文字まで)