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筑前町国民健康保険 脱退申請受付
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者氏名
※
申請者(フォームを入力している方)の氏名を入力してください。
(30文字まで)
【2】
申請者の生年月日(和暦)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
申請者住所
※
筑前町の住所を入力してください。
(40文字まで)
【4】
日中連絡がつく電話番号
※
申請内容についてお尋ねする場合があります。国保医療係(0946-42-6607)より着信可能な番号をご記入ください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
脱退する人数
※
以下より選択してください。
1人
2人
3人
4人
5人
6人以上
【6】
脱退者氏名(1人目)
※
以下に記入してください。(1人目)
(30文字まで)
【7】
脱退者氏名(2人目)
※
以下に記入してください。(2人目)
(30文字まで)
【8】
脱退者氏名(3人目)
※
以下に記入してください。(3人目)
(30文字まで)
【9】
脱退者氏名(4人目)
※
以下に記入してください。(4人目)
(30文字まで)
【10】
脱退者氏名(5人目)
※
以下に記入してください。(5人目)
(30文字まで)
【11】
脱退者氏名等(6人以上の場合)
※
以下に脱退される方全員の氏名を記入してください。
(300文字まで)
【12】
脱退理由
※
以下より選択してください。
脱退理由
会社の社会保険を取得した、または社会保険の扶養に入った
生活保護の受給を開始した
その他(以下に詳細をご記入ください)
【13】
取得日または保護開始日が分かる書類のアップロード
※
会社の社会保険を取得した場合は会社から交付された資格確認書や資格情報のお知らせ等、生活保護が開始となった方は保護開始決定通知書等のデータ(写真可)をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
その他特記事項や問い合わせ等
特記事項や問い合わせ等がある場合、以下に詳細をご記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康課 国保医療係
電話番号
0946-42-6607
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