このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
《パートナーシップ宣誓制度》 に係る医療業のサービス提供
パートナーシップ宣誓をされた方へ、民間事業者がサービス提供する場合の電子申請です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
業種の確認
※
*この申請は医療業専用になります。
業種の確認
医療業である
それ以外の業種である
【2】
団体名、法人名
※
(9999文字まで)
【3】
代表者名
※
(全角200文字まで)
【4】
〒郵便番号
※
(8文字)
【5】
住所
※
(9999文字まで)
【6】
☎電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
【8】
サービスの提供内容
※
貴院は、パートナーシップの宣誓をしている性的少数者のカップルについて、次の行為について家族と同等に対応しますか。
*複数回答可
(6個まで選択可能)
サービスの提供内容
1 病状説明
2 手術の同意
3 治療方針の同意
4 面会
5 緊急連絡先の登録
6 (上記1~5のいずれかを)今後行う予定
7 対応していない
【9】
県HPへの掲載への承諾
※
貴院の取組について、県のHP等で紹介することに承諾しますか。
県HPへの掲載への承諾
県HP等での紹介に承諾する。
県HP等での紹介に承諾しない
【10】
貴院内における周知
貴院におかれましては、性的少数者の方が受診の際、パートナーシップ宣誓書受領証カードを提示される場合がありますので、職人に対しカードの趣旨等について周知をお願いします。
貴院内における周知
承諾
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
福祉労働部人権・同和対策局調整課
電話番号
092-643-3325
メールアドレス
chosei@pref.fukuoka.lg.jp
ふくおか電子申請サービス