このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
訪問型介護サービスA従事者研修(令和8年度)参加申込フォーム
令和8年度訪問型介護サービスA従事者研修参加申込フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
参加される方の氏名をフルネームで入力してください。
※
漢字で入力してください。(例)飯塚太郎
(1文字以上20文字まで)
【2】
氏名(ふりがな)をひらがなで入力してください。
※
(例)いいづかたろう
(200文字まで)
【3】
参加される方の生年月日を入力してください。
※
和暦で入力してください。(例)昭和60年4月1日
(1文字以上50文字まで)
【4】
参加される方のご住所を入力してください。
※
市町村名、番地、建物名(任意)でお願いします。(例)飯塚市新立岩5番5号
(200文字まで)
【5】
連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
連絡先メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
個人情報の取扱いについて、確認してください
※
入力いただいた内容は、本研修の運営においてのみ使用します。
(1個まで選択可能)
個人情報の取扱いについて、確認してください
上記内容について同意します。
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
飯塚市福祉部介護保険課事業所係
電話番号
0948-96-8509
メールアドレス
kaigo@city.iizuka.lg.jp
ふくおか電子申請サービス