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給食施設栄養報告書提出フォーム
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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施設の基本情報
【1】
施設の種類
※
施設の種類
学校(幼稚園)
病院
介護老人保健施設
介護医療院
老人福祉施設
児童福祉施設
社会福祉施設
矯正施設
寄宿舎
事業所
一般給食センター
その他(有料老人ホーム等)
【2】
施設名称
※
(200文字まで)
【3】
連絡先:担当者名
※
(200文字まで)
【4】
連絡先:電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
連絡先:FAX番号
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
連絡先:メールアドレス
【7】
通信欄
(200文字まで)
添付書類
【8】
栄養報告書
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
添付書類1
「基準となる栄養量」が分かる書類(食品構成 等)
※ 病院又は栄養ケアマネジメント実施施設は不要
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
添付書類2
「提供した栄養量」が分かる書類(食品使用量日計表、栄養月報 等)
※病院又は栄養ケアマネジメント実施施設は不要
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
添付書類その他
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
久留米市保健所健康推進課
電話番号
0942-30-9331
メールアドレス
ho-kenko@city.kurume.lg.jp
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