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【筑紫保健福祉環境事務所】令和8年度「HIV検査普及週間」臨時検査の予約受付フォーム
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
希望する時間帯
※
6月5日(金)に受診を希望する時間帯を選択してください。予約枠が埋まった場合は、時間帯が選択できないようになっていますので、ご了承ください。
希望する時間帯
16:00
(残り2人)
16:10
(残り2人)
16:20
(残り2人)
16:30
(残り2人)
16:40
(残り2人)
16:50
(残り2人)
17:00
(残り2人)
17:10
(残り2人)
17:20
(残り2人)
17:30
(残り2人)
17:40
(残り2人)
17:50
(残り2人)
18:00
(残り2人)
18:10
(残り2人)
18:20
(残り1人)
18:30
(残り1人)
【2】
年代について
※
該当する年代を選択してください。
※18歳未満の方は保護者の付き添いが必要です。
年代について
10歳代
20歳代
30歳代
40歳代
50歳代
60歳代
70歳代以上
【3】
性別について
該当する項目を選択してください。
性別について
男性
女性
その他
【4】
「HIV」「梅毒」の検査について
※
検査結果は、採血後30分から1時間程度で説明できます。※本検査では詳細な数値が出ないため、梅毒に感染したことのある方は、過去の感染でも陽性判定となる場合があります。
「HIV」「梅毒」の検査について
確認しました
【5】
検査時期の目安について
※
HIV及び梅毒検査は感染の機会から3か月以上、経過していない場合、正確な結果でない可能性があります。
検査時期の目安について
確認しました
【6】
予約キャンセルについて
※
「予約をキャンセルする」または、「検査当日に15分以上遅れる」場合は、必ず下記までご連絡ください。(当日18:30以降の来所は受検できない場合もありますのでご了承ください。)筑紫保健所エイズホットライン:092-582-2522
予約キャンセルについて
確認しました
【7】
受付完了メールの送信先
受付完了メールを送信しますので、有効なメールアドレスをご入力ください。なお、ご入力いただきましたメールアドレスは、受付完了メール送信のみにしか使用しません。
【8】
その他申し送り事項(保健所入力欄)
保健所職員が入力しますので、ここには何も入力しないでください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
筑紫保健福祉環境事務所 保健衛生課 感染症係
電話番号
092-582-2522
メールアドレス
chikushi-hhe-kansen@pref.fukuoka.lg.jp
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