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エンゼル応援隊派遣登録の申込み
○エンゼル支援訪問事業
この事業は、ヘルパー（エンゼル応援隊）が依頼先に出向き、赤ちゃんのオムツの交換や授乳、沐浴の補助などの育児や、食事の支度、買い物、洗濯、掃除などの家事の手伝いをするものです。
【派遣対象世帯と利用期間】
母子健康手帳交付後から出産退院後6カ月以内の妊産婦のいる家庭で60日まで
多胎児、低出生体重児の場合は、2歳になる日までに90日まで
【利用時間】
9時から17時までの4時間以内（日曜、祝日、12月29日から1月3日を除く）
【利用回数】
1日1回
※送迎の利用に限り、1日に送り迎えの2回利用することができます。
【サービスの内容】
乳幼児の沐浴・保育、保育園・幼稚園への送迎（習い事等は除く）、
通院等の付き添い、買い物、調理（1回2品まで）、日常的な清掃や洗濯など
※送迎は徒歩または公共交通機関の利用となります。
【利用料】
1時間500円（市民税非課税世帯、生活保護世帯は無料）
【申込期限】
原則利用を希望する2日前まで
電子申請で派遣登録申込みをされた後、申込内容の確認のため、松柏子育て支援センター（0942-33-5360）から電話連絡をさせていただきます。
【申込み・問合せ】
松柏子育て支援センター
〒839-0862 久留米市野中町690 松柏保育園内
電話・FAX 0942-33-5360
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以下のエラーがあります。
×
【1】
親子（母子）健康手帳交付の有無
※
交付を受けていない場合は利用できません。
親子（母子）健康手帳交付の有無
交付済
交付されていない
【2】
申込者氏名（妊産婦の氏名）
※
母（妊産婦）が市外に居住しており、里帰り等で利用する場合は、久留米市内に住所がある方の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【3】
氏名のふりがな
※
(200文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
電話番号
※
(13文字まで)
【6】
緊急連絡先（電話番号）
※
(13文字まで)
【7】
郵便番号
※
（例：830-0000）ハイフンあり、半角入力
(8文字まで)
【8】
住所
※
番地やアパート、マンション名も必ず入力してください。
里帰り出産等で利用の場合は、ヘルパーを派遣する住所を入力してください。
(100文字まで)
【9】
住まいのタイプ
※
お住まいの建物のタイプを選択してください。
住まいのタイプ
戸建て
マンション、アパート
【10】
建物の高さ
※
お住まいの建物の階数（何階建てか）を入力してください。
(2文字まで)
階建て
【11】
利用者（妊婦・母）の状況
※
申請時点の状況を選択してください。
利用者（妊婦・母）の状況
出産前（妊娠中）
出産後
【12】
希望するサービス内容（複数選択可）
※
(2個まで選択可能)
希望するサービス内容（複数選択可）
乳幼児の育児
家事
【13】
派遣を申し込む理由
※
派遣を申し込む理由
家族等の支援が見込めないため
体調不良のため
その他
【14】
その他の内容
※
派遣を申し込む「その他」の理由を入力してください。
(200文字まで)
【15】
駐車場の有無
※
ヘルパーが駐車できる駐車場の有無を入力してください。
駐車場の有無
有
無
【16】
駐車場の番号
※
ヘルパーが駐車できる駐車番号を入力してください。駐車番号がない場合は「番号なし」と入力してください。
(10文字まで)
【17】
近隣の駐車場
近隣のコインパーキングについて情報提供いただける場合は、入力してください。
(200文字まで)
【18】
駐車料金の負担
派遣先に駐車場がない場合や指定された駐車場が利用できなかった場合は、近隣のコインパーキングを利用することがあります。その際の駐車料金は利用者様の負担となりますが、ご了承いただけますでしょうか。※原則、路上駐車はできません。
駐車料金の負担
了承する
了承しない（ヘルパーを派遣できない場合があります）
【19】
ペットの有無
※
有の場合は、ペットの種類と数も記入してください。（例：犬１匹、猫２匹）
ペットの有無
無
有
【20】
出産日（予定日）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【21】
母の退院日
※
ヘルパーの派遣期間は出産退院後6カ月まで（多胎児、低出生体重児の場合は、その子どもが2歳になる日まで）の期間となります。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
生まれた子どもの人数
※
多胎（双子、三つ子など）の場合、ヘルパーの派遣期間は、その子どもが2歳になる日までとなります。
生まれた子どもの人数
１人
双子
三つ子以上
【23】
出生時の子どもの体重
※
低出生体重児の場合、ヘルパーの派遣期間はその子どもが2歳になる日までの期間となります。
(4文字まで)
グラム
【24】
出生時の子どもの体重（2人目）
※
(4文字まで)
グラム
【25】
出生時の子どもの体重（3人目）
※
四つ子以上の場合は、4人目以降の全員分の体重も併記してください。（例（四つ子の場合）：2000、1900 グラム）
(20文字まで)
グラム
家族の状況をお聞きします
【26】
何人家族ですか
※
出産後の場合は生まれた子どもを含めて入力してください。
何人家族ですか
１
２
３
４
５
６
７
【27】
世帯構成員（１人目）氏名
※
(30文字まで)
【28】
世帯構成員（1人目）続柄
※
生まれた又は生まれる予定の子どもから見た続柄を入力してください。
(10文字まで)
【29】
世帯構成員（1人目）生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
世帯構成員（2人目）氏名
※
(200文字まで)
【31】
世帯構成員（2人目）続柄
※
生まれた又は生まれる予定の子どもから見た続柄を入力してください。
(10文字まで)
【32】
世帯構成員（2人目）生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【33】
世帯構成員（3人目）氏名
※
(30文字まで)
【34】
世帯構成員（3人目）続柄
※
生まれた又は生まれる予定の子どもから見た続柄を入力してください。
(10文字まで)
【35】
世帯構成員（3人目）生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【36】
世帯構成員（4人目）氏名
※
(30文字まで)
【37】
世帯構成員（4人目）続柄
※
生まれた又は生まれる予定の子どもから見た続柄を入力してください。
(10文字まで)
【38】
世帯構成員（4人目）生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【39】
世帯構成員（5人目）氏名
※
(30文字まで)
【40】
世帯構成員（5人目）続柄
※
生まれた又は生まれる予定の子どもから見た続柄を入力してください。
(10文字まで)
【41】
世帯構成員（5人目）生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【42】
世帯構成員（6人目）氏名
※
(30文字まで)
【43】
世帯構成員（6人目）続柄
※
生まれた又は生まれる予定の子どもから見た続柄を入力してください。
(10文字まで)
【44】
世帯構成員（6人目）生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【45】
世帯構成員（7人目）氏名
※
(30文字まで)
【46】
世帯構成員（7人目）続柄
※
生まれた又は生まれる予定の子どもから見た続柄を入力してください。
(10文字まで)
【47】
世帯構成員（7人目）生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【48】
かかりつけ医を入力してください
※
（例）〇〇産婦人科
(200文字まで)
【49】
世帯区分
利用者負担金は市民税非課税世帯に該当する場合、生活保護世帯に該当する場合は無料です。
※市民税非課税世帯に該当する場合で、1月～6月に申込む方は前年の1月1日現在、7月～12月に申込む方は直近の1月1日現在において久留米市に住民登録がない場合、前住所地で非課税証明書の交付を受け、提出してください。
(1個まで選択可能)
世帯区分
一般世帯
市民税非課税世帯
生活保護世帯
【50】
税情報等確認に関する同意
※
久留米市が利用者負担金決定のため、久留米市の保有する申込者及び申込者の世帯に係る税情報や生活保護の受給状況を調査すること。調査により確認ができなかった場合には、久留米市が求める必要書類を提出すること。
税情報等確認に関する同意
同意する
【51】
添付
久留米市以外の市町村で親子（母子）健康手帳を交付された方は
親子（母子）健康手帳の表紙の画像データを添付してください。
久留米市から交付された方は添付不要です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
松柏子育て支援センター
電話番号
０９４２－３３－５３６０
メールアドレス
syou-si@city.kurume.lg.jp
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