HARPフォーム受付

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種自己負担金変更申請

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】希望する予防接種※

(2個まで選択可能)

高齢者インフルエンザ予防接種
高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種

【2】調査への同意※

自己負担金の決定にあたり、被保護世帯または市民税非課税世帯に属するかどうか調査することに同意しますか？

【3】対象者の確認※

申請日に65歳以上
申請日に60～64歳で、心臓・腎臓・呼吸器の機能または、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）で免疫の機能に重い障がいがあり、身体障害者手帳1級相当の人（障害者手帳の障害等級がわかる部分の写真を本人確認書類にて添付してください）

【4】自己負担金変更の事由※

同じ世帯に属する人が全員市民税非課税
生活保護世帯

【5】（被接種者）氏名※

（予防接種を受ける人）　例：春日　太郎

(200文字まで)

【6】（被接種者）氏名のふりがな※

(200文字まで)

【7】生年月日※

（被接種者）生年月日

年月日

【8】（被接種者）住所※

例：春日市昇町1丁目120番地
※住民票所在地（春日市）を記入してください

(200文字まで)

【9】（被接種者又は申請者）電話番号※

例：092-501-1134
※春日市から問い合わせをする際に使用します。
(200文字まで)

【10】（被接種者又は申請者）メールアドレス※

入力されたメールアドレス宛に受付完了メールを送信します。

【11】申請者と被接種者の続柄※

申請者が被接種者本人の場合、「本人」を選択し、次の設問の「被接種者との関係」は回答不要です。

【12】被接種者との関係

「同居の家族」または「その他」を選んだ場合のみ記入してください。
　例：（同居の長男）春日　次郎
　　　（施設職員）春日　花子

(200文字まで)

【13】本人確認書類　

決定通知書は原則、住民票住所地（春日市内）に送付します。例外的に決定通知書を別の場所に送付する場合は被接種者（予防接種を受ける人）の本人確認書類（マイナンバーカード等）の画像を添付した上で、次の設問に送付先住所を記入してください。

（本人及び同居の家族以外が申請する場合）
被接種者の本人確認書類の画像の添付をもって、被接種者から申請に係る権限を委任したものとします。

（60歳～64歳の人が申請する場合）
障害者手帳の障害等級が分かる部分の写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【14】送付先住所（住民票住所地以外に送付する場合）

(200文字まで)

【15】同居親族の同時申請

同住所の親族に係る申請を同時に希望する場合、氏名・生年月日を記載することで、複数名の決定通知書を同封し送付します。
例：春日　一郎、昭和28年1月1日生まれ

(200文字まで)

【16】備考（連絡事項がある場合は、ご記入ください）

例：電話番号には同居の母「春日　和子」の連絡先を記入しています。

(200文字まで)

部署名	春日市地域共生部健康課健康づくり担当
電話番号	092-501-1134
メールアドレス	kenkou@city.kasuga.fukuoka.jp