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令和６年度福岡県訪問介護等複数名訪問費用（介護報酬分）補助金交付申請における役員一覧の提出

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【1】名称※

令和６年度福岡県複数名訪問費用（介護報酬分）補助金の交付申請を行う、訪問介護等を行う事業所の名称を入力してください。※補助金交付申請書と同じ名称を記入してください。

(200文字まで)

【2】事業所番号

事業所番号（介護保険事業所番号）を入力してください。

(200文字まで)

【3】所在地※

事業所の所在地を入力してください。
(200文字まで)

〒

【4】代表者　職・氏名※

例：代表取締役　福岡　太郎

(200文字まで)

【5】担当者　氏名※

例：福岡　太郎

(200文字まで)

【6】連絡先電話番号※

担当者と連絡のとれる電話番号を入力してください。
※フリーダイヤルは入力できませんので、ご留意ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】ご連絡先メールアドレス※

本補助金に係る連絡先の情報を入力してください。
※メールアドレスについては、担当者が変更になっても連絡のつくメールアドレス（代表のアドレス等）を入力してください。

【8】通知等郵送先住所※

交付申請受付後、県から郵送にて文書を送付することがあります。その際の文書のお届け先を入力してください。

(200文字まで)

〒

【9】郵送先名称※

県から郵送にて文書を送付する際のお届け先の名称を入力してください。
例：社会福祉法人　福岡県庁　総務課

(200文字まで)

【10】役員一覧※

役員一覧をこちらに添付してください。
※必ず県が指定した様式に入力のうえ、ご提出ください。
※ＥＸＣＥＬ形式のまま提出してください。
（ｐｄｆ等には変換しないでください）

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