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り災証明交付電子申請
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
(1)申請者情報
【1】
申請者氏名
※
(全角100文字まで)
【2】
申請者氏名（カナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【3】
申請者住所
※
(50文字まで)
〒
【4】
申請者電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
本人確認書類（表）
※
運転免許証または、マイナンバーカードの
表面
のアップロードをお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
本人確認書類（裏）
※
運転免許証または、マイナンバーカードの
裏面
のアップロードをお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
り災者との関係
※
被災した住家の世帯主との関係を選択してください。※本人・同居の家族以外が申請する場合は窓口にて申請をお願いします。また、その際、委任状が必要です。
り災者との関係
本人
同居の家族
【8】
証明必要数
※
証明必要数
1
2
3
4
5
６枚以上（必要枚数の記入をお願いします）
【9】
用途
※
り災証明書の使用用途の入力をお願いいたします。
(200文字まで)
【10】
提出先
※
り災証明書の提出先をお選びください。
提出先
官公庁
保険会社
勤め先の会社
その他（提出先の記入をお願いします。）
(2)被災住家に関する情報
【11】
世帯主との関係
※
世帯主との関係
申請者と同じ
上記以外
【12】
世帯主氏名
※
(全角100文字まで)
【13】
世帯主氏名（カナ）
※
(全角カナ100文字まで)
【14】
世帯主生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【15】
世帯主電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【16】
被災住家の住所について
※
被災住家の住所について
申請者住所と同じ
上記以外
【17】
被災住家の住所
※
被災した住家の住所の入力をお願いいたします。
(50文字まで)
〒
(3)世帯構成員について
【18】
世帯員の人数
※
世帯主を含めた世帯構成員の人数をお答えください。
世帯員の人数
1
2
3
4
5
6
それ以上（人数の入力をお願いいたします。）
【19】
世帯員(1) 氏名
※
(100文字まで)
【20】
続柄
※
続柄
妻
子
その他（下に続柄の記入をお願いいたします。）
【21】
年齢
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【22】
世帯員(2) 氏名
※
(100文字まで)
【23】
続柄
※
続柄
妻
子
その他（下に続柄の記入をお願いいたします。）
【24】
年齢
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【25】
世帯員(3) 氏名
※
(100文字まで)
【26】
続柄
※
続柄
妻
子
その他（下に続柄の記入をお願いいたします。）
【27】
年齢
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【28】
世帯員(4) 氏名
※
(100文字まで)
【29】
続柄
※
続柄
妻
子
その他（下に続柄の記入をお願いいたします。）
【30】
年齢
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【31】
世帯員(5) 氏名
※
(100文字まで)
【32】
続柄
※
続柄
妻
子
その他（下に続柄の記入をお願いいたします。）
【33】
年齢
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【34】
世帯員(6) 氏名
※
(100文字まで)
【35】
続柄
※
続柄
妻
子
その他（下に続柄の記入をお願いいたします。）
【36】
年齢
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【37】
世帯員人数が6人以上の場合、下記に直接入力をお願いいたします。
※
(9999文字まで)
(4)被災時の状況について
【38】
被災した日付
※
(令和7年8月9日～令和7年8月12日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【39】
被災した時間
※
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
：
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
00
10
20
30
40
50
【40】
被災原因の自然現象について
※
(8個まで選択可能)
被災原因の自然現象について
暴風（台風）
豪雨
洪水
崖崩れ
土石流
地震
地滑り
その他（以下に入力をお願いいたします。）
【41】
被災住家の所在地
※
被災住家の所在地
申請者住所と同じ
世帯主住所と同じ
上記以外
【42】
被災住家の住所
※
(9999文字まで)
〒
【43】
被害の状況について
※
被害の状況について
床上浸水
床下浸水
雨漏り
その他（状況の記入を以下の空欄にお願いします）
【44】
自己判定方式について
※
床下浸水等の「準半壊に至らない(一部損壊)」被害である場合は、自己判定方式(写真判定)により被害の程度を判定することができます。申請者が「準半壊に至らない(一部損壊)」被害であることに合意できることが前提となるため、合意が得られない場合や、撮影した写真から判定できない場合は、通常の現地調査を行います。
自己判定方式について
合意する
合意しない
(5)被害状況の写真
※写真については、各項目1枚ずつしかアップロードできないためご注意ください。
【45】
被災時の写真(1)
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【46】
被災時の写真(2)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【47】
被災時の写真(3)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【48】
被災時の写真(4)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【49】
被災時の写真(5)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【50】
被災時の写真(6)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【51】
被災時の写真(7)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福津市総務部防災安全課
電話番号
0940-43-8107
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