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【施設用】久留米市 高齢者定期予防接種の無料予防接種確認書交付申請
高齢者の定期予防接種(肺炎球菌・インフルエンザ・新型コロナワクチン)対象者のうち、市県民税非課税世帯の方は無料で接種が可能です。無料で接種するためには、医療機関へ非課税世帯を証明する書類の掲示が必要です。対象年度の「介護保険料納付通知書(保険料段階が1~3の方)」「介護保険負担限度額認定証」「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」をお持ちの方はこちらの申請は必要ありません。お持ちでない方は、無料予防接種確認書を発行致しますので、こちらから申請してください。
なお、申請には申請者の身分証明書の添付及び被接種者からの税情報閲覧の同意が必要です。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
市県民税非課税世帯のため、無料予防接種確認書の交付を申請します。
税情報閲覧の同意
【1】
課税状況確認の同意の有無
※
申請にあたり、
予防接種を受ける方(被接種者)に同意を得たうえで申請してください。
(1個まで選択可能)
課税状況確認の同意の有無
申請にあたり、被接種者の市県民税情報閲覧の同意を得ています。
申請者
【2】
施設名
※
(200文字まで)
【3】
施設の住所
※
(9999文字まで)
〒
【4】
施設の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
施設のメールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【7】
申請者の身分証明書の添付
※
申請者する人の公的な身分証(運転免許証や保険証など)の写真やスキャンデータを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
職員証などの添付
※
職員証など施設の職員であることがわかるものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
無料予防接種確認書の送付先
※
無料予防接種確認書の送付先
施設
住民登録された個人の住所
接種を受ける方の情報(9名まで同時申請可能です)
【10】
(1人目)接種を受ける人の氏名
※
(200文字まで)
【11】
(1人目)接種を受ける人の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【12】
(1人目)接種を受ける人の住所
※
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【13】
(1人目)接種を受ける予防接種の種類
※
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(1人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【14】
(2人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【15】
(2人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【16】
(2人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【17】
(2人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(2人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【18】
(3人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【19】
(3人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【20】
(3人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【21】
(3人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(3人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【22】
(4人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【23】
(4人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【24】
(4人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【25】
(4人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(4人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【26】
(5人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【27】
(5人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【28】
(5人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【29】
(5人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(5人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【30】
(6人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【31】
(6人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【32】
(6人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【33】
(6人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(6人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【34】
(7人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【35】
(7人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【36】
(7人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【37】
(7人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(7人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【38】
(8人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【39】
(8人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【40】
(8人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【41】
(8人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(8人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【42】
(9人目)接種を受ける人の氏名
(200文字まで)
【43】
(9人目)接種を受ける人の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【44】
(9人目)接種を受ける人の住所
住民票登録されている久留米市の住所を記載してください。
久留米市以外の方は申請できません。
(9999文字まで)
【45】
(9人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ及び新型コロナウイルスワクチンは接種期間(10月~1月まで)しか発行ができません。
肺炎球菌は原則、65歳の誕生日を迎えた後に申請が可能です。
(3個まで選択可能)
(9人目)接種を受ける予防接種の種類
インフルエンザ
高齢者肺炎球菌
新型コロナウイルス
【46】
【65歳未満の方のみ】対象である証明書の添付
接種を受ける人の中に60歳以上65歳未満の方がいる場合
は、「身体障がい者手帳(1級程度)」(本人情報と障害名がわかる箇所)、「医師意見書」「診断書」いずれかのデータを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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部署名
保健予防課 感染症チーム
電話番号
0942-30-9730
メールアドレス
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