HARPフォーム受付

結核健康診断実施報告書の提出について（電子申請受付）

　京築保健福祉環境事務所（京築保健所）では、感染症法第53条の2の規定に基づき実施された結核の定期健康診断の報告を電子で行うことができます。
　以下のフォームから御提出ください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】事業所等の名称※

名称は省略せず正式名称で入力してください。
※名称が漢字表記ではない場合、全角カナ又はアルファベット　　
　で入力ください。

(200文字まで)

【2】事業所等の所在地※

全角で入力してください。

(200文字まで)

【3】報告者名※

氏名にはフリガナをお願いします。
例　福岡　太郎（フクオカ　タロウ）

(200文字まで)

【4】連絡先（電話番号または電子メール）※

電話番号は日中連絡の取れる番号を入力ください。
例　012-345-6789（ハイフン区切り）

(200文字まで)

【5】対象者数※

事業者等が実施する定期健康診断の対象となる者として　　　　
・事業において業務に従事する
・学校等の学生もしくは生徒
・施設に入所している（65歳以上）
の人数になります。

(200文字まで)

【6】受診者数※

定期健康診断の対象者が他で同等以上の健康診断を受診していれば受診者数に計上します。
(200文字まで)

【7】胸部エックス線受診者数（間接）※

「間接」と「直接」の区別は診断書（健診結果書）で確認できます。対象者がいなければ「０（ゼロ）」を入力ください。

(200文字まで)

【8】胸部エックス線受診者数（直接）※

「直接」と「間接」の区別は、診断書（健診結果書）で確認して入力ください。
(200文字まで)

【9】未受診者の内訳及び理由

(200文字まで)

【10】要精密者数

(200文字まで)

【11】精密検査受診者数

(200文字まで)

【12】喀痰検査受診者数

(200文字まで)

【13】結核患者と診断された数

(200文字まで)

【14】結核発病のおそれがあると診断された数

(200文字まで)