環境依存文字について
子育て応援セミナーの申込
乳幼児期の足育の大切さについて学びましょう。

・日時　令和７年１月２５日（土）１０時から１１時３０分
・場所　三潴生涯学習センター　集会室
・対象　未就学児の保護者及び子育て支援に興味がある方
　　　　久留米市在住の方が優先となります
・講師　ひろのばインストラクター　柄本　亜紀子 氏
・料金　無料
・定員　６０名程度（申込が定員を超えた場合は抽選後、全員に封書で結果をお知らせします。）
・託児　２０名程度（６か月以上の乳児と幼児）
・申込　１２月１８日（水）９時から１月６日（月）１７時まで
手話通訳を希望される方は、申込期間内に電子申請フォーマットよりお申込みください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(10文字まで)
【2】※
全角カタカナで入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【3】
年齢
【4】※
(50文字まで)
〒
【5】※
012-3456-7890のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
(13文字まで)
【6】※
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】※
未就学児のお子さんの年齢を教えてください。（例：０歳、5歳）
※未就学児はいないが、子育て支援に興味があり申込みをされる場合は「なし」と入力してください。

(20文字まで)
【8】※
手話通訳を希望しますか。
手話通訳の希望
【9】※
一時保育の希望を次の中から選んでください。
一時保育（託児）
【10】※
一時保育を希望されるお子さん（１人目）の名前（フリガナ）を入力してください。
（例：久留米 太郎（クルメ タロウ））

(30文字まで)
【11】※
一時保育を希望されるお子さん（１人目）の年齢を入力してください。
（例：０歳６か月、１歳２か月）

(10文字まで)
【12】※
一時保育を希望されるお子さん（２人目）の名前（フリガナ）を入力してください。
（例：久留米 太郎（クルメ タロウ））

(30文字まで)
【13】※
一時保育を希望されるお子さん（２人目）の年齢を入力してください。
（例：０歳６か月、１歳２か月）

(10文字まで)
【14】※
一時保育を希望されるお子さん（３人目）の名前（フリガナ）を入力してください。
（例：久留米 太郎（クルメ タロウ））

(30文字まで)
【15】※
一時保育を希望されるお子さん（３人目）の年齢を入力してください。
（例：０歳６か月、１歳２か月）

(10文字まで)
【16】※
一時保育を希望されるお子さん（４人目）の名前（フリガナ）を入力してください。
（例：久留米 太郎（クルメ タロウ））

(30文字まで)
【17】※
一時保育を希望されるお子さん（４人目）の年齢を入力してください。
（例：０歳６か月、１歳２か月）

(10文字まで)
【18】※
一時保育を希望されるお子さん（５人目）の名前（フリガナ）を入力してください。
（例：久留米 太郎（クルメ タロウ））

(30文字まで)
【19】※
一時保育を希望されるお子さん（５人目）の年齢を入力してください。
（例：０歳６か月、１歳２か月）

(10文字まで)
【20】※
【キャンセルが出た場合】申込多数による抽選の結果、ご当選にならなかった方でキャンセル待ちを希望された方の中から再度抽選をさせていただきます。
※再抽選の結果、受講決定した方のみ電話連絡をいたします。
※電話連絡は講座当日になる場合もあります。

キャンセル待ち
【21】※
この講座を何でお知りになりましたか。（複数回答可）
(7個まで選択可能)
講座を知ったきっかけ
【22】
設問【21】で「その他」を選択された場合に内容をご記入ください。
(30文字まで)
【23】※
各子育て支援センター（松柏、白峯、荒木、善導寺、江南、田主丸、北野、三潴、城島）をどのくらい利用されていますか。最近１年間の利用状況をお答えください。
子育て支援センターの利用頻度
【24】※
子育て交流プラザくるるんをどのくらい利用されてますか。最近１年間の利用状況をお答えください。
子育て交流プラザくるるんの利用頻度
【25】※
児童センターをどのくらい利用されていますか。最近１年間の利用状況をお答えください。
児童センターの利用頻度
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米市　子ども未来部　白峯子育て支援センター
電話番号 ０９４２－４３－５２００
メールアドレス haku-si@city.kurume.lg.jp
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